Reklamy
Artykuł
Izabela Banasikowska, Tomasz Szafrański
Terapia poznawczo-behawioralna pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi
W 1952 roku Beck opublikował opis udanego zastosowania podejścia poznawczego do leczenia urojeń u pacjenta z przewlekłą schizofrenią (Beck & Rector, 2000). Jednakże dopiero lata dziewięćdziesiąte ubiegłego wieku przyniosły wyraźny wzrost zainteresowania rozwojem i zastosowaniem terapii poznawczo-behawioralnej (TPB) w leczeniu pacjentów cierpiących na zaburzenia psychotyczne (spektrum schizofrenii). Badania te wywodzą się głównie z Wielkiej Brytanii, tam też w latach 1994-1996 opublikowano trzy książki zawierające szczegółowy opis zastosowania TPB w psychozach (Fowler, 1995; Garety, 2001).
Niniejsza praca stanowi krótki przegląd podstawowych założeń, zasad stosowania oraz wyników badań dotyczących TPB w schizofrenii.
Głównym celem stosowania TPB w schizofrenii jest zmniejszenie dyskomfortu i poprawa funkcjonowania pacjentów z objawami psychotycznymi. Interwencja koncentruje się na objawach psychozy, takich jak urojenia, halucynacje, wycofanie emocjonalne oraz na tym, w jaki sposób pacjent stara się te objawy zrozumieć. Zarówno styl terapeutyczny, jak i sposób terapii bazują bezpośrednio na klasycznym podejściu TPB opracowanym przez Becka i wsp. Zatem TPB psychozy jest aktywną, ustrukturalizowaną, ograniczoną w czasie formą psychoterapii. Jeżeli chodzi o styl pracy, to obejmuje on wspólne opracowywanie planu i celów terapii przez terapeutę i pacjenta, jak również aktywną postawę terapeuty. Technikami TPB stosowanymi w leczeniu psychozy są: identyfikowanie myśli i przekonań, ukazywanie związków pomiędzy myślami, emocjami i zachowaniem, logiczne rozumowanie, szukanie dowodów przemawiających za słusznością dysfunkcjonalnych przekonań oraz takich, które im przeczą, testowanie rzeczywistości (poprzez eksperymenty behawioralne) oraz generowanie hipotez alternatywnych (Kingdon i Tukington, 1994) (Beck & Rector, 2000; Fowler, 1995; Garety, 2001; Kuipers, Garety, Dunn, et al, 2002; Rector & Beck, 2002).
Standardowe podejście TPB musi być jednak modyfikowane w związku ze szczególnymi problemami wynikającymi z obecności objawów psychotycznych: przede wszystkim chodzi tutaj o trudności w tworzeniu relacji terapeutycznej, złożoność problematyki prezentowanej przez pacjenta, często również konieczność uwzględniania deficytów neurokognitywnych (Garety, 2001; Rector & Beck, 2002).
Głównym założeniem TPB jest, że chorzy z psychozą, podobnie jak osoby zdrowe, starają się uporządkować i zrozumieć otaczający świat i swoje przeżycia. Podejście to zakłada, że sposób rozumienia różnych sytuacji przez ludzi, jak również sposób myślenia na temat tych sytuacji, wynika z przekonań (beliefs), jakie ludzie mają na temat samych siebie i otaczającego ich świata (Nelson, 1997) i które to przekonania powstają na bazie wcześniejszych doświadczeń (Morrison, 2001). Niewłaściwy sposób percepcji czy interpretacji zdarzeń doprowadza do wyuczenia się dezadaptacyjnych zachowań. (Jakubowskiej w: Grzesiuk, 1995). Psychoterapia ma na celu zmianę tych zachowań, lecz nie w sposób bezpośredni – a mianowicie poprzez restrukturalizację treści myśli. Zatem TPB będzie koncentrowała się na pomocy pacjentowi w zrozumieniu, jakie procesy i w jaki sposób wpływają na nasze myśli i emocje, oraz w dokonaniu powtórnej ewaluacji poglądów dotyczących siebie i psychozy.
Psychoza jest rozumiana przez terapeutów poznawczo-behawioranych jako zjawisko heterogenne, o wielocznynnikowych uwarunkowniach, które najlepiej można tłumaczyć w kontekście biopsychospołecznym. Wykorzystuje się tutaj model „podatności i stresu” zakładający, że u poszczególnych osób współistnieją w różnym stopniu czynniki biologiczne, procesy psychologiczne i uwarunkowania środowiskowe, które stanowią o jednostkowej podatności na psychozę. Wystąpienie chorobowych objawów psychotycznych zależy od zadziałania na podłożu opisanej podatności kolejnych czynników stresowych, które znowu mogą mieć różny charakter: biologiczny (np. używanie narkotyków), psychologiczny (np. niekorzystne wydarzenia życiowe), społeczny (np. migracja). Wreszcie heterogenna grupa czynników (takich jak utrata ról społecznych, niesystematyczne leczenie farmakologiczne, znaczenie przypisywane przeżyciom psychotycznym) może odpowiadać za utrwalanie, przewlekanie się zaburzeń w czasie.
W chwili obecnej nie istnieje jeden powszechnie akceptowany, teoretyczny model poznawczy, wyjaśniający powstawanie objawów psychotycznych. Niektórzy teoretycy, tacy jak Hemsley czy Frith, uważają, że pierwotny może być deficyt neurokognitywny wynikający najprawdopodobniej z dysfunkcji mózgu; inni sądzą, że urojenia mogą być próbą uporządkowania i wyjaśnienia niezwykłych przeżyć doświadczanych przez pacjenta, jeszcze inni traktują powstawanie urojeń jako reakcję obronna pacjenta przed utratą poczucia własnej wartości. Uważa się również, że powstawanie i utrzymywanie się urojeń wiąże się ze stylem rozumowania polegającym na „przeskakiwaniu do wniosków (jumping to conclusions)” (Beck & Rector, 2000; Bentall, 1999; Birchwood, 1999; Freeman & Garety, 2000; Frith, 1999; Frith, Blakemore & Wolpert, 2000; Garety & Freeman, 1999; Garety, 2001; Hemsley, 1993; Hemsley, 1996; Kingdon, Turkington & John, 1994; Rector & Beck, 2002).
Niektórzy badacze zajmujący się podejściem poznawczym kładą szczególny nacisk na sposób, w jaki człowiek reaguje na uporczywie powtarzające się (intrusive) myśli/obrazy/impulsy, które przez Wellsa i Matthewsa (1994, za: Morrison, 2001) definiowane są bardzo szeroko, jako informacja pochodząca z zewnątrz (ze środowiska), z umysłu bądź ciała. Inni badacze podkreślają, że takie myśli są uważane przez podmiot za nieakceptowalne, wywołują dyskomfort, przeszkadzają w wykonywaniu codziennych czynności; podmiot nie ma nad nimi kontroli (Rachman, 1978, za: Morrison, 2001; Clark i Purdon, 1992, za: Morrison, 2001).
Badania pokazują, że uporczywe (intrusive) myśli/obrazy/impulsy pojawiają się u każdego człowieka w sposób naturalny, pod wpływem różnych stresujących sytuacji i zdarzeń (Morrison, 19898a, za: Morrison, 2001). Mogą one wywoływać halucynacje słuchowe. Jest to fenomen dość powszechny wśród „zdrowych” ludzi - np. w badaniu Romme i in. (1992, za: Morrison, 2001) 39% nieleczącej się psychiatrycznie populacji doświadczało halucynacji.
Jednakże błędna interpretacja tych naturalnych myśli, obrazów czy impulsów, podtrzymywana poprzez różnego rodzaju zachowania zabezpieczające (np. unikanie, selektywna uwaga), prowadzić może do dezadaptacyjnych zachowań.
Połączenie uporczywych myśli/obrazów/impulsów z niewłaściwą ich interpretacją jest elementem kluczowym współczesnego poznawczego modelu zaburzeń lękowych (Morrison, 2001). Morrison i in. (1998a, za: Morrison, 2001) dokonują adaptacji tego modelu i proponują autorski model zaburzeń psychotycznych, zbliżony do modelu zaburzeń lękowych.
Według wspomnianych badaczy tym, co czyni halucynacje „psychotycznymi”, jest niewłaściwa ich interpretacja, która przyczynia się do wytworzenia u chorego poczucia, że może zostać naruszona jego fizyczna i psychiczna integralność. Pod wpływem tej niewłaściwej interpretacji nastrój chorego pogarsza się, rośnie niepokój, co sprawia, że liczba halucynacji rośnie. W ten sposób powstaje błędne koło.
Niewłaściwa interpretacja doświadczeń osoby psychotycznej powstaje pod wpływem następujących czynników: błędów rozumowania (wysoki poziom pewności, co do słuszności swoich myśli, pochopne wnioskowanie, zewnętrzne atrybucje własnych stanów psychicznych), nadmiernego i błędnego skoncentrowania na sobie („ja jestem celem”), ruminacji (drobiazgowej analizy zdarzeń) oraz aktywowania dysfunkcjonalnych przekonań (Baker i Morrison, za: Morrison, 2001; Garety i in., 1991, za: Morrison, 2001; Wells i Matthews, 1994, za: Morrison, 2001). Można zatem powiedzieć, za Morrisonem i in. (1995, za: Morrison, 2001), że z halucynacjami słuchowymi (nazywanymi przez Wellsa i Matthewsa „uporczywymi obrazami niższego rzędu” (low-level intrusions) mamy do czynienia wtedy, gdy osoba przypisuje ich pochodzenie źródłu zewnętrznemu, w celu zredukowania powstałego dysonansu poznawczego. Dysonans taki powstaje wskutek niezgodności pewnych uporczywych myśli z przekonaniami chorego, w szczególności tymi, które dotyczą braku poczucia sprawowania kontroli.
Podsumowując, doświadczenia (co istotne, u osób z zaburzeniami psychotycznymi często bardzo traumatyczne, Mueser i in., 1998, za: Morrison, 2001), przekonania i wiedza jednostki determinują sposób, w jaki postrzega ona doświadczenia pochodzące z zewnątrz i z organizmu. Psychotyczne błędy w ich interpretowaniu będą więc następujące:
Te psychotyczne błędy podtrzymywane są przez: zachowania zabezpieczające (np. reagowanie na słyszane głosy, picie alkoholu, omijanie niektórych miejsc, selektywna uwaga); fałszywe przekonania na swój temat (np. „Mam kiepską pamięć”; „Myślenie o śmierci jest złem”, „Moje niezwykłe doznania są niebezpieczne i nie mam nad nimi kontroli”); wiedzę społeczną, która wykazuje deficyty; stan psychiczny i fizyczny osoby (lęk, złość, smutek, deprywacja snu). Dodatkowym czynnikiem podtrzymującym (zwłaszcza odnośnie do urojeń) jest brak akceptacji społeczeństwa. Jeśli doświadczanie palpitacji serca interpretowane jest jako sygnał o nadchodzącym zawale, mówimy o ataku paniki, jeśli zaś jako sygnał kontroli „Obcych” nad osobą – mówimy o urojeniu (Morrison, 2001).
Zobacz: graficzna ilustracja poznawczego modelu psychozy (28 kB).
Szeroko rozumiane cele TPB dla pacjentów z psychozą obejmują:
Garety, Fowler i Kuipers (Garety, 2001) zaproponowali schemat sześciu składowych lub faz terapii, które są ich zdaniem charakterystyczne dla podejścia TPB.
Pierwsza składowa to „Budowanie i utrzymywanie relacji terapeutycznej: zaangażowanie i diagnoza”. Jest to pierwsza faza terapii, zwykle obejmująca pierwsze 6 sesji. Zadaniem terapeuty jest tutaj szczegółowe zrozumienie, w jaki sposób pacjent przeżywa sesje terapeutyczne i jak rozumie rolę terapeuty. Terapeuta przechodzi również stopniowo od empatycznego słuchania, do bardziej strukturyzowanego ustalenia kontekstu pojawienia się objawów psychotycznych i ich szczegółowej analizy. Pod koniec tej fazy ustala się wstępne cele terapii. Powinny one być istotne dla pacjenta i najlepiej wyrażone w jego własnej terminologii (np. „chciałbym lepiej radzić sobie z głosami”).
Drugą składową terapii jest praca nad poznawczo-behawioralnymi strategiami radzenia sobie. Objemuje ona dokładną analizę strategii stosowanych przez pacjenta, jak również zjawisk poprzedzających lub będących konsekwencją istniejących objawów. Celem jest tutaj zidentyfikowanie czynników mogących podtrzymywać istnienie objawów. Pacjenci są również zachęcani do zastosowania nowych adaptacyjnych strategii radzenia sobie z objawami.
Trzecia składowa została określona jako „Stworzenie nowego sposobu rozumienia doświadzenia psychotycznego”. Podejście to ma pewne punkty wspólne z „psychoedukacją” jednakże główny akcent jest położony nie tyle na edukowaniu pacjentów na temat „czym jest schizofrenia?”, co na rozwijaniu indywidualnego, subiektywnego wyjaśnienia tego „czym jest moja psychoza?”, bazującego na własnych przeżyciach chorego ale umieszczających je w kontekście wspomnianego wcześniej modelu „podatności i stresu”.
Praca z urojeniami i halucynacjami stanowi kolejną składową terapii. Centralną częścią pracy jest identyfikowanie i zmienianie stresujących urojeń i halucynacji w oparciu o proces poszukiwania dowodów na istnienie danych przekonań i generowaniu alternatywnych wyjaśnień. Wykorzystuje się tutaj techniki klasycznej TPB, jednakże autorzy zwracają uwagę na kilka koniecznych modyfikacji: po pierwsze praca z urojeniami i halucynacjami może odbywać się dopiero po ustaleniu trwałej relacji terapeutycznej, często zatem zaczyna się dopiero w drugiej fazie terapii. Po drugie podejście terapeuty musi być delikatne i niekonfrontacyjne, należy ocenić, w jakim stopniu można podważać przekonania pacjenta. Wreszcie, dużo częściej niż w klasycznej TPB, to sam terapeuta będzie proponował alternatywne wytłumaczenia. U niektórych pacjentów z utrwalonym systemem urojeniowym będzie zachodziła konieczność takiej pracy z urojeniami, która będzie zmierzała do identyfikowania możliwych sposobów zmniejszenia dystresu związanego z objawami, pomimo niezmiennego utrzymywania się danego przekonania.
W praktyce, terapeuta informuje swojego pacjenta, że jego problemy nie należą go gatunku „szalonych” i że można do nich podejść z innej, alternatywnej perspektywy (na przykład poprzez sprawdzone empirycznie modele poznawcze, z którymi pacjent jest zaznajamiany), stosując podejście naukowe – „sprawdźmy czy to, w co wierzysz, jest prawdziwe; czy wierzysz w to, że jest prawdziwe”. Dla przykładu, pacjent mający myśl typu: „głosy są silne, jeśli nie posłucham głosów, one ukarzą mnie”, może sformułować myśl alternatywną typu: „głosy nie mają nade mną władzy, jeśli nie posłucham ich, nic złego mnie nie spotka”, a następnie przeprowadzić próbę nie wykonywania rozkazów głosów. Po takim eksperymencie pacjent ocenia, jak bardzo wierzy teraz w obie myśli. Ocenia również swój stan emocjonalny przed i po eksperymencie.
Identyfikowanie myśli i zachowań, które są istotne z punktu widzenia problemu, odbywa się na drodze współpracy. Terapeuta podąża za pacjentem, dostosowuje się do stanu, w jakim znajduje się pacjent. Jest bardziej naukowcem, aniżeli ekspertem – stawia z pacjentem hipotezy, które potem są weryfikowane. Nie zmienia dysfunkcjonalnych przekonań, lecz pracuje z pacjentem nad poszukiwaniem dowodów je podtrzymujących. Może na przykład, razem z pacjentem, odkryć, że halucynacje dają pacjentowi poczucie wyjątkowości i „zabijają” nudę, a więc są celowo podtrzymywane. Wspólna praca będzie więc polegała na szukaniu innych metod „zabijania” nudy, czy sposobów na czucie się wyjątkową osobą. Następnie pacjent sam ocenia, które funkcjonowanie – „zdrowe” czy „niezdrowe” – przynosi więcej satysfakcji (zarówno w sferze emocji jak i poczucia wpływu na zdarzenia) (Morrison, 2001).
Pacjent powoli uczy się, jak rozpoznawać emocje i myśli oraz jak radzić sobie w sposób racjonalny z tymi, które go przytłaczają, przygnębiają i przerażają. Jak piszą Lam i Gale (2000): „Edukowanie klientów w rozumieniu jak i co myślą w danym momencie, jest ważną częścią procesu terapeutycznego”. W rozpoznawaniu i analizowaniu myśli pomagają dzienniczki, wypełniane w domu w ramach pracy domowej. Później pacjent formułuje, a następnie testuje myśli alternatywne z terapeutą. Z czasem zaczyna „eksperymentować” bez niczyjej pomocy.
Piątą składową terapii jest praca z negatywną samooceną, lękiem i depresją. Objawy te są bardzo częste u osób z psychozą. Po ich zidentyfikowaniu stosuje się najczęsciej standardowe techniki TPB.
Ostatnia składowa opisywana przez Garety i wsp. dotyczy radzenia sobie z ryzykiem nawrotu oraz z niepełnosprawnością spowodowaną przez psychozę. Jest to zwykle końcowa faza terapii. Obejmuje podsumowanie wykonanej pracy i planowanie przyszłości. Sposób rozumienia doświadczenia psychotycznego wpływa na wykorzystywanie przez pacjentów wsparcia społecznego oraz na ich nastawienie do współpracy w leczeniu farmakologicznym. Głównym celem tej fazy jest przedyskutowanie z pacjentem wad i zalet związanych z różnymi strategiami i planami na przyszłość. Na przykład, jeżeli pacjent doświadcza licznych nawrotów lub zaostrzeń istniejących objawów to w tej fazie terapii istotne będzie podsumowanie uzyskanej wiedzy na temat indywidualnych zwiastunów nawrotu oraz strategii zmniejszających jego ryzyko.
W praktyce opisane 6 składowych nie musi być oczywiście stosowane w sposób linearny, stanowi raczej pewien schemat, który jest w zindywidualizowany sposób dopasowywany do potrzeb danego pacjenta (Garety, 2001).
Podejście poznawczo-behawioralne koncentruje się na „tu i teraz” (Hawton i in., 1989), lecz - jak wspomniano wcześniej - w rozwój zaburzeń psychotycznych ściśle wpisane są przeszłe doświadczenia jednostki. Omawianie tych doświadczeń w toku terapii pozwala rozpoznać – zarówno pacjentowi jak i terapeucie – czynniki, które mogły przyczynić się do rozwoju psychozy. Dla przykładu, paranoidalne interpretacje niejednoznacznych sytuacji mogą wynikać z głęboko zakorzenionego i trudnego do uświadomienia sobie przekonania, że „ludziom nie można ufać”, a przekonanie to rodzi się często u osób, które były w przeszłości wykorzystywane seksualnie, bądź maltretowane fizycznie (spory odsetek osób cierpiących na psychozę ma tego typu doświadczenia) (Ensink, 1992, za: Morrison, 2001) (Morrison, 2001). Wydobycie „na światło dzienne” tych często zapomnianych zdarzeń i emocji pomaga pacjentowi lepiej zrozumieć siebie, odbierać pojawiające się głosy czy obrazy jako bardziej zrozumiałe i czytelne, znaleźć powiązania przyczynowo-skutkowe, które wzmacniają subiektywne poczucie sprawowania kontroli.
Stosowanie TPB w praktyce klinicznej, objemuje zagadanienia dotyczące wyboru pacjentów do terapii, czasu trwania i częstotliwości spotkań, a także intergracji TPB z innymi interwencjami leczniczymi.
Badania wykazują, że w przypadku pacjentów z lekooporną postacią choroby TPB jest najbardziej efektywna wobec przewlekłych objawów psychotycznych (urojeń i halucynacji). Potencjalni pacjenci, którzy mogą najbardziej skorzystać z tego podejścia to tacy, dla których obecność tych objawów jest wyraźnie stresująca i przeszkadza im w osiąganiu celów życiowych. Pacjenci, którzy nie odczuwają subiektywnego dystresu związanego z obecnością objawów w mniejszym stopniu angażują się w proces terapii (Garety, 2001). Obiecujące są próby wykorzystania TPB do pracy z pacjentami z pierwszym epizodem psychozy (Drury, Birchwood & Cochrane, 2000; Drury, Birchwood, Cochrane, et al, 1996a; Drury, Birchwood, Cochrane, et al, 1996b; Lewis, Tarrier, Haddock, et al, 2002).
Średni czas trwania TPB schizofrenii to około 20 sesji realizowanych w czasie 6-9 miesięcy. Początkowo spotkania odbywają się raz w tygodniu, następnie ich częstotliwośc jest redukowana (Garety, 2001; Rector & Beck, 2002).
Typowa sesja TPB trwa od 25 do 50 minut i w jej skład wchodzi:
Optymalne wyniki zapewnia integracja podejścia TPB z innymi oddziaływaniami, w tym ze stałym leczeniem farmakologicznym (Garety, 2001; Rector & Beck, 2002).
Dane z literatury dostarczają dowodów potwierdzających skuteczność podejścia poznawczo-behawioralnego w leczeniu chronicznych zaburzeń psychotycznych oraz towarzyszących im symptomów (Haddock i in., 1998). Skuteczność tej terapii odnotowano również w przypadku psychoz pojawiających się w podeszłym wieku (zob. studium przypadku na przykładzie osoby z halucynacjami słuchowymi, za: Wilkinson i Schuller, 2003 oraz urojeniami, za: Townend, 2002).
Omawiane podejście terapeutyczne okazało się bardziej skuteczne od podejścia bazującego na grupach wsparcia, czy poradnictwie (Durham i in., 2003; Rector i Beck, 2001; Tarrier i in., 1998; Turkington i Kingdon, 2000). TPB jest efektywne (redukcja pozytywnych objawów psychotycznych oraz poprawa nastroju, utrzymująca się rok po zakończeniu terapii) u osób, u których terapia farmakologiczna okazała się nieskuteczna (Garety i in., 1994; Tarrier i in., 1999) i u których symptomy utrzymują się (Pilling i in., 2002). Według Pillinga i in. (2002), TPB - w porównaniu do terapii rodzinnej - daje większą „istotną poprawę” stanu psychicznego pacjentów, a ponadto jej stosowanie zmniejsza ryzyko przedwczesnego zakończenia leczenia. TPB nie tylko zmniejsza ilość objawów psychotycznych (zwłaszcza urojeń, zob.: Dickerson, 2000, Garety i in., 1997 oraz Jakes, Rhodes i Turner, 1999), ale również pozytywnie wpływa na funkcjonowanie społeczne i poczucie własnej wartości, a efekty utrzymują się trzy miesiące po zakończeniu terapii (Hall i Tarrier, 2003).
Jak pokazują wyniki innych badaczy, TPB - w porównaniu do metody bazującej na poradnictwie - wykazuje większą skuteczność w czasie (efekty utrzymują się dwa lata po zakończeniu terapii), co wiąże się z mniejszą ilością nawrotów (Haddock i in., 1999). Ponadto, jest ona skuteczna nie tylko w leczeniu pozytywnych objawów psychotycznych (takich jak halucynajce, czy urojenia), ale również negatywnych (takich jak apatia, czy brak woli) (Johns, 2002).
Reasumując, TPB jest obiecującym podejściem terapeutycznym w leczeniu schizofrenii. Wykazano skuteczność TPB wobec objawów pozytywnych opornych na leczenie farmakologiczne oraz w zapobieganiu nawrotom. TPB może być łatwo integrowana z innymi sposobami leczenia i terapii, w tym z farmakoterapią, a takie zintegrowane podejście wydaje się gwarantować maksymalną skuteczność.
Czy stosowanie TPD w leczeniu schizofrenii okaze się terapią XXI wieku? Rozstrzygnięcie tej kwestii będzie zależało od ustalenia, czy zachęcające wyniki badań prowadzonych w warunkach kontrolowanych (Cormac, Jones i Campbell, 2002) znajdą potwierdzenia w szerokiej praktyce klinicznej.
Skomentuj artykuł
Zobacz komentarze do tego artykułu
Niniejsza praca stanowi krótki przegląd podstawowych założeń, zasad stosowania oraz wyników badań dotyczących TPB w schizofrenii.
Głównym celem stosowania TPB w schizofrenii jest zmniejszenie dyskomfortu i poprawa funkcjonowania pacjentów z objawami psychotycznymi. Interwencja koncentruje się na objawach psychozy, takich jak urojenia, halucynacje, wycofanie emocjonalne oraz na tym, w jaki sposób pacjent stara się te objawy zrozumieć. Zarówno styl terapeutyczny, jak i sposób terapii bazują bezpośrednio na klasycznym podejściu TPB opracowanym przez Becka i wsp. Zatem TPB psychozy jest aktywną, ustrukturalizowaną, ograniczoną w czasie formą psychoterapii. Jeżeli chodzi o styl pracy, to obejmuje on wspólne opracowywanie planu i celów terapii przez terapeutę i pacjenta, jak również aktywną postawę terapeuty. Technikami TPB stosowanymi w leczeniu psychozy są: identyfikowanie myśli i przekonań, ukazywanie związków pomiędzy myślami, emocjami i zachowaniem, logiczne rozumowanie, szukanie dowodów przemawiających za słusznością dysfunkcjonalnych przekonań oraz takich, które im przeczą, testowanie rzeczywistości (poprzez eksperymenty behawioralne) oraz generowanie hipotez alternatywnych (Kingdon i Tukington, 1994) (Beck & Rector, 2000; Fowler, 1995; Garety, 2001; Kuipers, Garety, Dunn, et al, 2002; Rector & Beck, 2002).
Standardowe podejście TPB musi być jednak modyfikowane w związku ze szczególnymi problemami wynikającymi z obecności objawów psychotycznych: przede wszystkim chodzi tutaj o trudności w tworzeniu relacji terapeutycznej, złożoność problematyki prezentowanej przez pacjenta, często również konieczność uwzględniania deficytów neurokognitywnych (Garety, 2001; Rector & Beck, 2002).
Głównym założeniem TPB jest, że chorzy z psychozą, podobnie jak osoby zdrowe, starają się uporządkować i zrozumieć otaczający świat i swoje przeżycia. Podejście to zakłada, że sposób rozumienia różnych sytuacji przez ludzi, jak również sposób myślenia na temat tych sytuacji, wynika z przekonań (beliefs), jakie ludzie mają na temat samych siebie i otaczającego ich świata (Nelson, 1997) i które to przekonania powstają na bazie wcześniejszych doświadczeń (Morrison, 2001). Niewłaściwy sposób percepcji czy interpretacji zdarzeń doprowadza do wyuczenia się dezadaptacyjnych zachowań. (Jakubowskiej w: Grzesiuk, 1995). Psychoterapia ma na celu zmianę tych zachowań, lecz nie w sposób bezpośredni – a mianowicie poprzez restrukturalizację treści myśli. Zatem TPB będzie koncentrowała się na pomocy pacjentowi w zrozumieniu, jakie procesy i w jaki sposób wpływają na nasze myśli i emocje, oraz w dokonaniu powtórnej ewaluacji poglądów dotyczących siebie i psychozy.
Psychoza jest rozumiana przez terapeutów poznawczo-behawioranych jako zjawisko heterogenne, o wielocznynnikowych uwarunkowniach, które najlepiej można tłumaczyć w kontekście biopsychospołecznym. Wykorzystuje się tutaj model „podatności i stresu” zakładający, że u poszczególnych osób współistnieją w różnym stopniu czynniki biologiczne, procesy psychologiczne i uwarunkowania środowiskowe, które stanowią o jednostkowej podatności na psychozę. Wystąpienie chorobowych objawów psychotycznych zależy od zadziałania na podłożu opisanej podatności kolejnych czynników stresowych, które znowu mogą mieć różny charakter: biologiczny (np. używanie narkotyków), psychologiczny (np. niekorzystne wydarzenia życiowe), społeczny (np. migracja). Wreszcie heterogenna grupa czynników (takich jak utrata ról społecznych, niesystematyczne leczenie farmakologiczne, znaczenie przypisywane przeżyciom psychotycznym) może odpowiadać za utrwalanie, przewlekanie się zaburzeń w czasie.
W chwili obecnej nie istnieje jeden powszechnie akceptowany, teoretyczny model poznawczy, wyjaśniający powstawanie objawów psychotycznych. Niektórzy teoretycy, tacy jak Hemsley czy Frith, uważają, że pierwotny może być deficyt neurokognitywny wynikający najprawdopodobniej z dysfunkcji mózgu; inni sądzą, że urojenia mogą być próbą uporządkowania i wyjaśnienia niezwykłych przeżyć doświadczanych przez pacjenta, jeszcze inni traktują powstawanie urojeń jako reakcję obronna pacjenta przed utratą poczucia własnej wartości. Uważa się również, że powstawanie i utrzymywanie się urojeń wiąże się ze stylem rozumowania polegającym na „przeskakiwaniu do wniosków (jumping to conclusions)” (Beck & Rector, 2000; Bentall, 1999; Birchwood, 1999; Freeman & Garety, 2000; Frith, 1999; Frith, Blakemore & Wolpert, 2000; Garety & Freeman, 1999; Garety, 2001; Hemsley, 1993; Hemsley, 1996; Kingdon, Turkington & John, 1994; Rector & Beck, 2002).
Niektórzy badacze zajmujący się podejściem poznawczym kładą szczególny nacisk na sposób, w jaki człowiek reaguje na uporczywie powtarzające się (intrusive) myśli/obrazy/impulsy, które przez Wellsa i Matthewsa (1994, za: Morrison, 2001) definiowane są bardzo szeroko, jako informacja pochodząca z zewnątrz (ze środowiska), z umysłu bądź ciała. Inni badacze podkreślają, że takie myśli są uważane przez podmiot za nieakceptowalne, wywołują dyskomfort, przeszkadzają w wykonywaniu codziennych czynności; podmiot nie ma nad nimi kontroli (Rachman, 1978, za: Morrison, 2001; Clark i Purdon, 1992, za: Morrison, 2001).
Badania pokazują, że uporczywe (intrusive) myśli/obrazy/impulsy pojawiają się u każdego człowieka w sposób naturalny, pod wpływem różnych stresujących sytuacji i zdarzeń (Morrison, 19898a, za: Morrison, 2001). Mogą one wywoływać halucynacje słuchowe. Jest to fenomen dość powszechny wśród „zdrowych” ludzi - np. w badaniu Romme i in. (1992, za: Morrison, 2001) 39% nieleczącej się psychiatrycznie populacji doświadczało halucynacji.
Jednakże błędna interpretacja tych naturalnych myśli, obrazów czy impulsów, podtrzymywana poprzez różnego rodzaju zachowania zabezpieczające (np. unikanie, selektywna uwaga), prowadzić może do dezadaptacyjnych zachowań.
Połączenie uporczywych myśli/obrazów/impulsów z niewłaściwą ich interpretacją jest elementem kluczowym współczesnego poznawczego modelu zaburzeń lękowych (Morrison, 2001). Morrison i in. (1998a, za: Morrison, 2001) dokonują adaptacji tego modelu i proponują autorski model zaburzeń psychotycznych, zbliżony do modelu zaburzeń lękowych.
Według wspomnianych badaczy tym, co czyni halucynacje „psychotycznymi”, jest niewłaściwa ich interpretacja, która przyczynia się do wytworzenia u chorego poczucia, że może zostać naruszona jego fizyczna i psychiczna integralność. Pod wpływem tej niewłaściwej interpretacji nastrój chorego pogarsza się, rośnie niepokój, co sprawia, że liczba halucynacji rośnie. W ten sposób powstaje błędne koło.
Niewłaściwa interpretacja doświadczeń osoby psychotycznej powstaje pod wpływem następujących czynników: błędów rozumowania (wysoki poziom pewności, co do słuszności swoich myśli, pochopne wnioskowanie, zewnętrzne atrybucje własnych stanów psychicznych), nadmiernego i błędnego skoncentrowania na sobie („ja jestem celem”), ruminacji (drobiazgowej analizy zdarzeń) oraz aktywowania dysfunkcjonalnych przekonań (Baker i Morrison, za: Morrison, 2001; Garety i in., 1991, za: Morrison, 2001; Wells i Matthews, 1994, za: Morrison, 2001). Można zatem powiedzieć, za Morrisonem i in. (1995, za: Morrison, 2001), że z halucynacjami słuchowymi (nazywanymi przez Wellsa i Matthewsa „uporczywymi obrazami niższego rzędu” (low-level intrusions) mamy do czynienia wtedy, gdy osoba przypisuje ich pochodzenie źródłu zewnętrznemu, w celu zredukowania powstałego dysonansu poznawczego. Dysonans taki powstaje wskutek niezgodności pewnych uporczywych myśli z przekonaniami chorego, w szczególności tymi, które dotyczą braku poczucia sprawowania kontroli.
Podsumowując, doświadczenia (co istotne, u osób z zaburzeniami psychotycznymi często bardzo traumatyczne, Mueser i in., 1998, za: Morrison, 2001), przekonania i wiedza jednostki determinują sposób, w jaki postrzega ona doświadczenia pochodzące z zewnątrz i z organizmu. Psychotyczne błędy w ich interpretowaniu będą więc następujące:
- uporczywe myśli (intrusive thoughts) są dowodem na to, że „Obcy” wdarli się w umysł jednostki
- uporczywe impulsy (intrusive impulses) są dowodem na to, że „Obcy” kontrolują ciało jednostki
- halucynacje słuchowe są dowodem na to, że (dajmy na to) diabeł pragnie, by jednostka zamordowała swego sąsiada itd.
Te psychotyczne błędy podtrzymywane są przez: zachowania zabezpieczające (np. reagowanie na słyszane głosy, picie alkoholu, omijanie niektórych miejsc, selektywna uwaga); fałszywe przekonania na swój temat (np. „Mam kiepską pamięć”; „Myślenie o śmierci jest złem”, „Moje niezwykłe doznania są niebezpieczne i nie mam nad nimi kontroli”); wiedzę społeczną, która wykazuje deficyty; stan psychiczny i fizyczny osoby (lęk, złość, smutek, deprywacja snu). Dodatkowym czynnikiem podtrzymującym (zwłaszcza odnośnie do urojeń) jest brak akceptacji społeczeństwa. Jeśli doświadczanie palpitacji serca interpretowane jest jako sygnał o nadchodzącym zawale, mówimy o ataku paniki, jeśli zaś jako sygnał kontroli „Obcych” nad osobą – mówimy o urojeniu (Morrison, 2001).
Zobacz: graficzna ilustracja poznawczego modelu psychozy (28 kB).
Szeroko rozumiane cele TPB dla pacjentów z psychozą obejmują:
- Zmniejszenie stresu i niepełnosprawności spowodowanej przez objawy psychotyczne.
- Zmniejszenie zaburzeń emocjonalnych.
- Pomoc w takim rozumieniu psychozy, które pomoże pacjentowi aktywnie zmniejszać ryzyko nawrotów zaburzeń i przeciwdziałać powstawaniu deficytów w społecznym funkcjonowaniu.
Garety, Fowler i Kuipers (Garety, 2001) zaproponowali schemat sześciu składowych lub faz terapii, które są ich zdaniem charakterystyczne dla podejścia TPB.
Pierwsza składowa to „Budowanie i utrzymywanie relacji terapeutycznej: zaangażowanie i diagnoza”. Jest to pierwsza faza terapii, zwykle obejmująca pierwsze 6 sesji. Zadaniem terapeuty jest tutaj szczegółowe zrozumienie, w jaki sposób pacjent przeżywa sesje terapeutyczne i jak rozumie rolę terapeuty. Terapeuta przechodzi również stopniowo od empatycznego słuchania, do bardziej strukturyzowanego ustalenia kontekstu pojawienia się objawów psychotycznych i ich szczegółowej analizy. Pod koniec tej fazy ustala się wstępne cele terapii. Powinny one być istotne dla pacjenta i najlepiej wyrażone w jego własnej terminologii (np. „chciałbym lepiej radzić sobie z głosami”).
Drugą składową terapii jest praca nad poznawczo-behawioralnymi strategiami radzenia sobie. Objemuje ona dokładną analizę strategii stosowanych przez pacjenta, jak również zjawisk poprzedzających lub będących konsekwencją istniejących objawów. Celem jest tutaj zidentyfikowanie czynników mogących podtrzymywać istnienie objawów. Pacjenci są również zachęcani do zastosowania nowych adaptacyjnych strategii radzenia sobie z objawami.
Trzecia składowa została określona jako „Stworzenie nowego sposobu rozumienia doświadzenia psychotycznego”. Podejście to ma pewne punkty wspólne z „psychoedukacją” jednakże główny akcent jest położony nie tyle na edukowaniu pacjentów na temat „czym jest schizofrenia?”, co na rozwijaniu indywidualnego, subiektywnego wyjaśnienia tego „czym jest moja psychoza?”, bazującego na własnych przeżyciach chorego ale umieszczających je w kontekście wspomnianego wcześniej modelu „podatności i stresu”.
Praca z urojeniami i halucynacjami stanowi kolejną składową terapii. Centralną częścią pracy jest identyfikowanie i zmienianie stresujących urojeń i halucynacji w oparciu o proces poszukiwania dowodów na istnienie danych przekonań i generowaniu alternatywnych wyjaśnień. Wykorzystuje się tutaj techniki klasycznej TPB, jednakże autorzy zwracają uwagę na kilka koniecznych modyfikacji: po pierwsze praca z urojeniami i halucynacjami może odbywać się dopiero po ustaleniu trwałej relacji terapeutycznej, często zatem zaczyna się dopiero w drugiej fazie terapii. Po drugie podejście terapeuty musi być delikatne i niekonfrontacyjne, należy ocenić, w jakim stopniu można podważać przekonania pacjenta. Wreszcie, dużo częściej niż w klasycznej TPB, to sam terapeuta będzie proponował alternatywne wytłumaczenia. U niektórych pacjentów z utrwalonym systemem urojeniowym będzie zachodziła konieczność takiej pracy z urojeniami, która będzie zmierzała do identyfikowania możliwych sposobów zmniejszenia dystresu związanego z objawami, pomimo niezmiennego utrzymywania się danego przekonania.
W praktyce, terapeuta informuje swojego pacjenta, że jego problemy nie należą go gatunku „szalonych” i że można do nich podejść z innej, alternatywnej perspektywy (na przykład poprzez sprawdzone empirycznie modele poznawcze, z którymi pacjent jest zaznajamiany), stosując podejście naukowe – „sprawdźmy czy to, w co wierzysz, jest prawdziwe; czy wierzysz w to, że jest prawdziwe”. Dla przykładu, pacjent mający myśl typu: „głosy są silne, jeśli nie posłucham głosów, one ukarzą mnie”, może sformułować myśl alternatywną typu: „głosy nie mają nade mną władzy, jeśli nie posłucham ich, nic złego mnie nie spotka”, a następnie przeprowadzić próbę nie wykonywania rozkazów głosów. Po takim eksperymencie pacjent ocenia, jak bardzo wierzy teraz w obie myśli. Ocenia również swój stan emocjonalny przed i po eksperymencie.
Identyfikowanie myśli i zachowań, które są istotne z punktu widzenia problemu, odbywa się na drodze współpracy. Terapeuta podąża za pacjentem, dostosowuje się do stanu, w jakim znajduje się pacjent. Jest bardziej naukowcem, aniżeli ekspertem – stawia z pacjentem hipotezy, które potem są weryfikowane. Nie zmienia dysfunkcjonalnych przekonań, lecz pracuje z pacjentem nad poszukiwaniem dowodów je podtrzymujących. Może na przykład, razem z pacjentem, odkryć, że halucynacje dają pacjentowi poczucie wyjątkowości i „zabijają” nudę, a więc są celowo podtrzymywane. Wspólna praca będzie więc polegała na szukaniu innych metod „zabijania” nudy, czy sposobów na czucie się wyjątkową osobą. Następnie pacjent sam ocenia, które funkcjonowanie – „zdrowe” czy „niezdrowe” – przynosi więcej satysfakcji (zarówno w sferze emocji jak i poczucia wpływu na zdarzenia) (Morrison, 2001).
Pacjent powoli uczy się, jak rozpoznawać emocje i myśli oraz jak radzić sobie w sposób racjonalny z tymi, które go przytłaczają, przygnębiają i przerażają. Jak piszą Lam i Gale (2000): „Edukowanie klientów w rozumieniu jak i co myślą w danym momencie, jest ważną częścią procesu terapeutycznego”. W rozpoznawaniu i analizowaniu myśli pomagają dzienniczki, wypełniane w domu w ramach pracy domowej. Później pacjent formułuje, a następnie testuje myśli alternatywne z terapeutą. Z czasem zaczyna „eksperymentować” bez niczyjej pomocy.
Piątą składową terapii jest praca z negatywną samooceną, lękiem i depresją. Objawy te są bardzo częste u osób z psychozą. Po ich zidentyfikowaniu stosuje się najczęsciej standardowe techniki TPB.
Ostatnia składowa opisywana przez Garety i wsp. dotyczy radzenia sobie z ryzykiem nawrotu oraz z niepełnosprawnością spowodowaną przez psychozę. Jest to zwykle końcowa faza terapii. Obejmuje podsumowanie wykonanej pracy i planowanie przyszłości. Sposób rozumienia doświadczenia psychotycznego wpływa na wykorzystywanie przez pacjentów wsparcia społecznego oraz na ich nastawienie do współpracy w leczeniu farmakologicznym. Głównym celem tej fazy jest przedyskutowanie z pacjentem wad i zalet związanych z różnymi strategiami i planami na przyszłość. Na przykład, jeżeli pacjent doświadcza licznych nawrotów lub zaostrzeń istniejących objawów to w tej fazie terapii istotne będzie podsumowanie uzyskanej wiedzy na temat indywidualnych zwiastunów nawrotu oraz strategii zmniejszających jego ryzyko.
W praktyce opisane 6 składowych nie musi być oczywiście stosowane w sposób linearny, stanowi raczej pewien schemat, który jest w zindywidualizowany sposób dopasowywany do potrzeb danego pacjenta (Garety, 2001).
Podejście poznawczo-behawioralne koncentruje się na „tu i teraz” (Hawton i in., 1989), lecz - jak wspomniano wcześniej - w rozwój zaburzeń psychotycznych ściśle wpisane są przeszłe doświadczenia jednostki. Omawianie tych doświadczeń w toku terapii pozwala rozpoznać – zarówno pacjentowi jak i terapeucie – czynniki, które mogły przyczynić się do rozwoju psychozy. Dla przykładu, paranoidalne interpretacje niejednoznacznych sytuacji mogą wynikać z głęboko zakorzenionego i trudnego do uświadomienia sobie przekonania, że „ludziom nie można ufać”, a przekonanie to rodzi się często u osób, które były w przeszłości wykorzystywane seksualnie, bądź maltretowane fizycznie (spory odsetek osób cierpiących na psychozę ma tego typu doświadczenia) (Ensink, 1992, za: Morrison, 2001) (Morrison, 2001). Wydobycie „na światło dzienne” tych często zapomnianych zdarzeń i emocji pomaga pacjentowi lepiej zrozumieć siebie, odbierać pojawiające się głosy czy obrazy jako bardziej zrozumiałe i czytelne, znaleźć powiązania przyczynowo-skutkowe, które wzmacniają subiektywne poczucie sprawowania kontroli.
Stosowanie TPB w praktyce klinicznej, objemuje zagadanienia dotyczące wyboru pacjentów do terapii, czasu trwania i częstotliwości spotkań, a także intergracji TPB z innymi interwencjami leczniczymi.
Badania wykazują, że w przypadku pacjentów z lekooporną postacią choroby TPB jest najbardziej efektywna wobec przewlekłych objawów psychotycznych (urojeń i halucynacji). Potencjalni pacjenci, którzy mogą najbardziej skorzystać z tego podejścia to tacy, dla których obecność tych objawów jest wyraźnie stresująca i przeszkadza im w osiąganiu celów życiowych. Pacjenci, którzy nie odczuwają subiektywnego dystresu związanego z obecnością objawów w mniejszym stopniu angażują się w proces terapii (Garety, 2001). Obiecujące są próby wykorzystania TPB do pracy z pacjentami z pierwszym epizodem psychozy (Drury, Birchwood & Cochrane, 2000; Drury, Birchwood, Cochrane, et al, 1996a; Drury, Birchwood, Cochrane, et al, 1996b; Lewis, Tarrier, Haddock, et al, 2002).
Średni czas trwania TPB schizofrenii to około 20 sesji realizowanych w czasie 6-9 miesięcy. Początkowo spotkania odbywają się raz w tygodniu, następnie ich częstotliwośc jest redukowana (Garety, 2001; Rector & Beck, 2002).
Typowa sesja TPB trwa od 25 do 50 minut i w jej skład wchodzi:
- Ocena nastroju od czasu ostatniej sesji, ocena współpracy w leczeniu farmakologicznym, udział w innych programach leczniczych.
- Podsumowanie poprzedniej sesji i ustalenie planu obecnej.
- Praca nad zaplanowanymi objawami/problemami
- Ustalenie pracy domowej
- Podsumowanie sesji przez pacjenta
- Podsumowanie planu leczenia do następnej sesji (np. czy pacjent ma zaplanowane inne wizyty, czy ma wystarczającą ilość leków itd.)
Optymalne wyniki zapewnia integracja podejścia TPB z innymi oddziaływaniami, w tym ze stałym leczeniem farmakologicznym (Garety, 2001; Rector & Beck, 2002).
Dane z literatury dostarczają dowodów potwierdzających skuteczność podejścia poznawczo-behawioralnego w leczeniu chronicznych zaburzeń psychotycznych oraz towarzyszących im symptomów (Haddock i in., 1998). Skuteczność tej terapii odnotowano również w przypadku psychoz pojawiających się w podeszłym wieku (zob. studium przypadku na przykładzie osoby z halucynacjami słuchowymi, za: Wilkinson i Schuller, 2003 oraz urojeniami, za: Townend, 2002).
Omawiane podejście terapeutyczne okazało się bardziej skuteczne od podejścia bazującego na grupach wsparcia, czy poradnictwie (Durham i in., 2003; Rector i Beck, 2001; Tarrier i in., 1998; Turkington i Kingdon, 2000). TPB jest efektywne (redukcja pozytywnych objawów psychotycznych oraz poprawa nastroju, utrzymująca się rok po zakończeniu terapii) u osób, u których terapia farmakologiczna okazała się nieskuteczna (Garety i in., 1994; Tarrier i in., 1999) i u których symptomy utrzymują się (Pilling i in., 2002). Według Pillinga i in. (2002), TPB - w porównaniu do terapii rodzinnej - daje większą „istotną poprawę” stanu psychicznego pacjentów, a ponadto jej stosowanie zmniejsza ryzyko przedwczesnego zakończenia leczenia. TPB nie tylko zmniejsza ilość objawów psychotycznych (zwłaszcza urojeń, zob.: Dickerson, 2000, Garety i in., 1997 oraz Jakes, Rhodes i Turner, 1999), ale również pozytywnie wpływa na funkcjonowanie społeczne i poczucie własnej wartości, a efekty utrzymują się trzy miesiące po zakończeniu terapii (Hall i Tarrier, 2003).
Jak pokazują wyniki innych badaczy, TPB - w porównaniu do metody bazującej na poradnictwie - wykazuje większą skuteczność w czasie (efekty utrzymują się dwa lata po zakończeniu terapii), co wiąże się z mniejszą ilością nawrotów (Haddock i in., 1999). Ponadto, jest ona skuteczna nie tylko w leczeniu pozytywnych objawów psychotycznych (takich jak halucynajce, czy urojenia), ale również negatywnych (takich jak apatia, czy brak woli) (Johns, 2002).
Reasumując, TPB jest obiecującym podejściem terapeutycznym w leczeniu schizofrenii. Wykazano skuteczność TPB wobec objawów pozytywnych opornych na leczenie farmakologiczne oraz w zapobieganiu nawrotom. TPB może być łatwo integrowana z innymi sposobami leczenia i terapii, w tym z farmakoterapią, a takie zintegrowane podejście wydaje się gwarantować maksymalną skuteczność.
Czy stosowanie TPD w leczeniu schizofrenii okaze się terapią XXI wieku? Rozstrzygnięcie tej kwestii będzie zależało od ustalenia, czy zachęcające wyniki badań prowadzonych w warunkach kontrolowanych (Cormac, Jones i Campbell, 2002) znajdą potwierdzenia w szerokiej praktyce klinicznej.
- Izabela Banasikowska pracuje w Centrum Terapii Poznawczo-Behawioralnej w Warszawie, a Tomasz Szafrański w III Klinice Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.
Zobacz także: Centrum Terapii Poznawczo-Behawioralnej.
Bibliografia
- Bradshaw, T. (1995). Psychological Interventions with psychotic symptoms: a review. Mental Health Nursing, 15(4).
- Cormac, I., Jones, C., Campbell, C. (2002). Cognitive behaviour therapy for schizophrenia (Cochrane Review). The Cochrane Library, 1, 2002. Oxford: Update Software.
- Dickerson, F.B. (2000). Cognitive behavioral psychotherapy for schizophrenia: a review of recent empirical studies. Schizophrenia Research, 43(2-3) ,71-90.
- Durham, R.C., Guthrie, M., Morton, R.V., Reid, D.A., Treliving, L.R., Fowler, D., Macdonald, R.R. (2003). Tayside-Fife clinical trial of cognitive-behavioural therapy for medication-resistant psychotic symptoms. Results to 3-month follow-up. British Journal of Psychiatry, 182, 303-11.
- EPPIC (The Early Psychosis Prevention and Intervention Centre) (2000). Darmowe informacje na temat psychozy ze strony www.eppic.org.au
- Garety, P.A., Kuipers, L., Fowler, D., Chamberlain, F., Dunn, G. (1994). Cognitive behavioural therapy for drug-resistant psychosis. British Journal of Medical Psychology, 67(3), 259-71.
- Garety, P.A., Fowler, D., Kuipers, E., Freeman, D., Dunn, G., Bebbington, P., Hadley, C., Jones, S. (1997). London-East Anglia randomised controlled trial of cognitive-behavioural therapy for psychosis. II: Predictors of outcome. British Journal of Psychiatry, 171 , 420-6.
- Grzesiuk, L. (red.) (1995). Psychoterapia. Szkoły, zjawiska, techniki i specyficzne problemy. Warszawa: PWN.
- Haddock, G., Slade, P. (1996). Cognitive-Behavioural Interventions with Psychotic Disorders. Routledge, UK.
- Haddock, G., Tarrier, N., Spaulding, W., Yusupoff, L., Kinney, C., McCarthy, E. (1998). Individual cognitive-behavior therapy in the treatment of hallucinations and delusions: a review. Clinical Psychology Review, 18(7), 821-38.
- Haddock, G., Tarrier, N., Morrison, A.P., Hopkins, R., Drake, R., Lewis, S. (1999). A pilot study evaluating the effectiveness of individual inpatient cognitive-behavioural therapy in early psychosis. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 34(5),254-8.
- Hall, P.L., Tarrier, N. (2003). The cognitive-behavioural treatment of low self-esteem in psychotic patients: a pilot study. Behavioural Research and Therapy, 41(3) ,317-32.
- Hawton, K., Salkovskis, P.M., Kirk, J., Clark, D.M. (1989). Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems. A practical guide. Oxford University Press.
- Jakes, S., Rhodes, J., Turner, T. (1999). Effectiveness of cognitive therapy for delusions in routine clinical practice. British Journal of Psychiatry, 175, 331-5.
- Jaroszyński, J. (1994). Zespoły zaburzeń psychicznych. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii.
- Johns, L.C. (2002). Battling boredom: group cognitive behaviuor therapy for negative symptoms of schizophrenia. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 30, 341-346.
- Kingdon, D., Turkingdon, D. (1994). Cognitive-Behavioural Therapy for Schizophrenia. Hove: Lawrence Erlbaum, UK.
- Lam, D., Gale, J. (2000). Cognitive behavioural therapy: teaching a client the ABC model – the first step towards the process of change. Journal of Advance Nursing, 31(2).
- Morrison, A.P. (2001). The interpretation of intrusions in psychosis: an integrative cognitive approach to hallucinations and delusions. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29, 257-276.
- Nelson, H. (1997). Cognitive Behavioral Therapy with Schizophrenia. Stanely Thornes, UK.
- Pilling, S., Bebbington, P., Kuipers, E., Garety, P., Geddes, J., Orbach, G., Morgan, C. (2002). Psychological treatments in schizophrenia: I. Meta-analysis of family intervention and cognitive behaviour therapy. Psychological Medicine, 32(5), 763-82.
- Pużyński, S. (red. ) (1993). Leksykon psychiatrii. Warszawa: PZWL.
- Rector, N.A,, Beck, A.T. (2001). Cognitive behavioral therapy for schizophrenia: an empirical review. Journal of Nervous and Mental Disease, 189(5), 278-87.
- Sandford, T., Gournay, K. (1996). Perspectives in Mental Health Nursing. Bailliere Tindall, London.
- Tarrier, N., Yusupoff, L., Kinney, C., McCarthy, E., Gledhill, A., Haddock, G., Morris, J. (1998). Randomised controlled trial of intensive cognitive behaviour therapy for patients with chronic schizophrenia. British Medical Journal, 317(7154),303-7.
- Tarrier, N., Wittkowski, A., Kinney, C., McCarthy, E., Morris, J., Humphreys, L. (1999). Durability of the effects of cognitive-behavioural therapy in the treatment of chronic schizophrenia: 12-month follow-up. British Journal of Psychiatry, 174, 500-4.
- Townend, M. (2002). Individual exposure therapy for delusional disorder in the elderly: a case study of a 71-year-old man. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 30, 103-109.
- Turkington, D., Kingdon, D. (2000). Cognitive-behavioural techniques for general psychiatrists in the management of patients with psychoses. British Journal of Psychiatry, 177, 101-6.
- Wilkinson, P., Schuller, S. (2003). Late-onset auditory hallucinations treated with cognitive behaviour therapy. International Journal of Geriatric Psychiatry, 18, 1-3.
- Beck, A. T. & Rector, N. A. (2000) Cognitive therapy of schizophrenia: a new therapy for the new millennium. Am J Psychother, 54, 291-300.
- Bentall, R. P. (1999) Commentary on Garety & Freeman. III: Three psychological investigators and an elephant. Br J Clin Psychol, 38 ( Pt 3), 323-327.
- Birchwood, M. (1999) Commentary on Garety & Freeman. I: 'Cognitive approaches to delusions--a critical review of theories and evidence'. Br J Clin Psychol, 38 ( Pt 3), 315-318.
- Drury, V., Birchwood, M. & Cochrane, R. (2000) Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial. 3. Five-year follow-up. Br J Psychiatry, 177, 8-14.
- Drury, V., Birchwood, M., Cochrane, R., et al (1996a) Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial. I. Impact on psychotic symptoms. Br J Psychiatry, 169, 593-601.
- ---- (1996b) Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial. II. Impact on recovery time. Br J Psychiatry, 169, 602-607.
- Fowler, D. G., P. Kuipers, E, (1995) Cognitive behaviour therapy for psychosis. Theory and practice. Chichester, New York, Brisbane, Toronto, Singapore: John Wiley & sons.
- Freeman, D. & Garety, P. A. (2000) Comments on the content of persecutory delusions: does the definition need clarification? Br J Clin Psychol, 39 ( Pt 4), 407-414.
- Frith, C. (1999) Commentary on Garety and Freeman II: 'Cognitive approaches to delusions--A critical review of theories and evidence'. Br J Clin Psychol, 38 ( Pt 3), 319-321.
- Frith, C. D., Blakemore, S. & Wolpert, D. M. (2000) Explaining the symptoms of schizophrenia: abnormalities in the awareness of action. Brain Res Brain Res Rev, 31, 357-363.
- Garety, P. A. & Freeman, D. (1999) Cognitive approaches to delusions: a critical review of theories and evidence. Br J Clin Psychol, 38 ( Pt 2), 113-154.
- Garety, P. A. F., D. Kuipers, E. (2001) Cognitive-behavioural therapy. In Comprehensive care of schizophrenia. A textbook of clinical management. (ed J. A. M. Liberman, R.M.), pp. 95-108. London: Martin Dunitz Ltd.
- Hemsley, D. R. (1993) A simple (or simplistic?) cognitive model for schizophrenia. Behav Res Ther, 31, 633-645.
- ---- (1996) Schizophrenia. A cognitive model and its implications for psychological intervention. Behav Modif, 20, 139-169.
- Kingdon, D., Turkington, D. & John, C. (1994) Cognitive behaviour therapy of schizophrenia. The amenability of delusions and hallucinations to reasoning. Br J Psychiatry, 164, 581-587.
- Kuipers, E., Garety, P., Dunn, G., et al (2002) CBT for psychosis. Br J Psychiatry, 181, 534; author reply 534.
- Lewis, S., Tarrier, N., Haddock, G., et al (2002) Randomised controlled trial of cognitive-behavioural therapy in early schizophrenia: acute-phase outcomes. Br J Psychiatry Suppl, 43, s91-97.
- Rector, N. A. & Beck, A. T. (2002) Cognitive therapy for schizophrenia: from conceptualization to intervention. Can J Psychiatry, 47, 39-48.
Opublikowano: 2005-06-08
Zobacz komentarze do tego artykułu
Terapia poznawczo-behawioralna pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi
Autor: bleys2000 Data: 2006-04-30, 20:14:16 OdpowiedzNiezły artykuł. Tak przy okazji, zawsze interesowało mnie, jak bardzo psycholodzy zajmujący się jakimś problemem pracują nad nim ze względu na swoje osobiste problemy. W tym konkretnym przypadku, jak do napisania tego artykułu przyczyniły się "traumatyczne przeżycia" i "uporczywe myśl... Czytaj dalej