Reklamy
Artykuł
Damian Bobak
Relacja terapeutyczna w psychoterapii psychodynamicznej
Wielu pacjentów trafiających do gabinetów psychoterapeutów psychodynamicznych jest zaskoczonych, że terapeuta w swoich interpretacjach i komentarzach odnosi się do relacji pacjent - terapeuta. Często terapeuta skupia się na uczuciach kierowanych do niego przez pacjenta, porównując je do uczuć kierowanych przez niego do rodziców lub innych znaczących osób z życia pacjenta. Pacjent nieprzygotowany wcześniej na takie interpretacje może uznać terapeutę za osobę egocentryczną, lubiącą słuchać co inni do niej czują (McWilliams, 2011). Dlaczego zatem tak się dzieje?
Najczęstszą przyczyną podjęcia psychoterapii są problemy w relacjach z innymi ludźmi. Podczas sesji pacjent wraz z terapeutą analizują te relacje, starając się zrozumieć zachowanie i uczucia, które towarzyszyły pacjentowi. Jednak należy pamiętać, że między pacjentem a terapeutą także nawiązuje się specyficzna relacja, której niejednokrotnie towarzyszą podobne dylematy i uczucia, z jakimi pacjent ma problemy w kontakcie z innymi ludźmi w życiu prywatnym. Jeśli pacjent na co dzień często popada w konflikty z innymi - prawdopodobnie w kontakcie z terapeutą też dojdzie do takiego konfliktu. Jeżeli w życiu prywatnym dana osoba ma tendencje do traktowania innych z wyższością, zapewne będzie tak samo traktować terapeutę. Terapia i bezpośredni kontakt z terapeutą daje zatem możliwość przyjrzenia się tym zachowaniom w celu ich zrozumienia, czego na ogół nie można doświadczyć na co dzień w kontakcie z innymi ludźmi.
Jak dochodzi do nawiązania tej specyficznej relacji, która w pewnym momencie zaczyna coraz bardziej przypominać relacje nawiązywane przez pacjenta w życiu prywatnym? W tym celu prześledzimy poszczególne okoliczności i aspekty tworzenia tej relacji.
Psychoterapia i kontakt z terapeutą zaczyna się od fazy wstępnej zwanej konsultacjami. Jest to kilka spotkań (zazwyczaj trzy), które mają na celu poznanie problematyki pacjenta. Terapeuta stara się poznać historię jego życia, zaczynając od najwcześniejszych relacji z innymi ludźmi. Wywiad i zbieranie informacji o pacjencie mają na celu postawienie diagnozy i zaproponowanie adekwatnej formy pomocy. Podczas konsultacji terapeuta stara się też rozeznać czy pacjent jest w stanie skorzystać z takiej formy terapii. Ocenie podlega jego zdolność do autorefleksji, myślenia abstrakcyjnego, poziom zaciekawienia sobą i swoim zachowaniem. Pacjent powinien uświadomić też sobie, że terapia nie polega na biernym odbiorze informacji od terapeuty, a raczej na jego współpracy z terapeutą (Gabbard, 2011).
Z perspektywy pacjenta, już wstępne konsultacje mogą generować szereg emocji i uczuć kierowanych do terapeuty. Dla terapeuty natomiast mogą stanowić one cenną informację o sposobie nawiązywania relacji przez określonego pacjenta. Idąc do terapeuty ma on najczęściej wobec niego pewne oczekiwania, wyobrażenia, które mogą się częściowo potwierdzić, bądź znacznie różnić od rzeczywistości. Może to wywoływać określone stany psychiczne właściwe dla tego pacjenta. Podczas rozmowy z terapeutą pacjent może być bardzo otwarty, bądź zawstydzony, może chętniej mówić o pewnych kwestiach, a inne pomijać. Wszystkie te reakcje, już na początku, mogą świadczyć o określonym stosunku emocjonalnym pacjenta do terapeuty i powinny być omawiane w dalszym toku psychoterapii.
Według słownika języka polskiego słowo przymierze oznacza umowę, w której strony zobowiązują się do współpracy oraz do udzielania sobie wzajemnej pomocy w określonej umową sytuacji. Podobnie jest w sytuacji terapeutycznej. Pacjent po odbytych konsultacjach, wspólnie z terapeutą ustalają cel terapii i zobowiązują się do wspólnej pracy nad jego osiągnięciem. Zostaje nawiązane tzw. przymierze terapeutyczne (sojusz terapeutyczny) (Gabbard, 2011).
Często cel terapii ustalany z terapeutą różni się od tego który początkowo wyobrażał sobie pacjent. Np. rozpoczynając terapię pacjent może oczekiwać, że terapeuta pomoże mu w pozbyciu się przykrych emocji. Terapeuta może natomiast odpowiedzieć zachętą do analizy tych treści i zastanawiać się wspólnie z pacjentem, dlaczego tak bardzo chce uciec od swoich stanów afektywnych. Dlatego celem terapii może być głębsze przeżycie tych stanów i zrozumienie ich, a nie ucieczka od nich. Ważne, by pacjent i terapeuta na początkowym etapie pracy byli względnie zgodni co do celów i możliwych efektów terapii, co gwarantuje stabilność wzajemnej współpracy.
Ważnym i pomocnym elementem w utrzymaniu stabilnej relacji między pacjentem i terapeutą jest też tzw. setting. To pewne zasady formalne ustalające reguły kontaktu między pacjentem i terapeutą. Zasady te dotyczą częstotliwości spotkań, długości sesji, odpłatności, poufności, zakazu fizycznego kontaktu, nieporuszania przez terapeutę tematów dotyczących jego własnej osoby (jak np. emocji, uczuć czy życia prywatnego terapeuty) oraz ograniczenie spotkań tylko do kontaktu podczas sesji. Zasady te zostały stworzone, aby wzbudzić w pacjencie poczucie zaufania i bezpieczeństwa w sytuacji analitycznej, co ułatwia bardziej swobodną eksplorację, przeszłych i obecnych, stanów psychicznych (Gabbard, 2011).
Zasady te, choć identyczne dla wszystkich pacjentów, którzy są w terapii psychoanalitycznej, mogą powodować u nich różne stany emocjonalne i różne ustosunkowanie się, w zależności od indywidualnych cech osobowości. Niektórzy pacjenci mogą się zgadzać na nie bez większych problemów, inni mogą mieć pewne zastrzeżenia i niechętnie się do nich stosować. Wszystkie te reakcje mogą świadczyć o emocjonalnym stosunku do terapeuty i do relacji, która właśnie się nawiązuje. Może to odzwierciedlać specyficzny dla każdego pacjenta typ wchodzenia w relacje z innymi ludźmi i wymaga analizy w kontekście terapii.
Tak jak wspomniałem wcześniej, by terapia miała sens i by pacjent był w stanie się w nią zaangażować, terapeuta i pacjent muszą dojść do porozumienia i zgody co do celów terapii. Nie oznacza to jednak, że w trakcie procesu terapeutycznego pacjent będzie się zawsze zgadzał z terapeutą i chętnie przyjmował jego komentarze. Jest wręcz nieuniknione, że prędzej czy później miedzy pacjentem i terapeutą dojdzie do niezgody na przyjęcie tego co oferuje terapeuta. Freud (1912/2007) mówił o tym wprost, że opór towarzyszy każdemu etapowi terapii. Można więc przyjąć, że opór jest często kwestią podstawową w psychoterapii (McWilliams). Freud definiował opór jako wszystko to w pacjencie, co sprzeciwiało się podejmowanym wysiłkom terapeuty w celu wywarcia wpływu na pacjenta.
Opór jest najczęściej nieświadomy, dlatego pacjent jest wobec niego bezbronny. Nie może sobie on postanowić, że nie będzie "oporował" gdyż sprzeciw wobec terapii jest automatycznie uruchamiany niezależnie od woli pacjenta. Wyrażanie sprzeciwu wobec określonych sugestii jest czymś naturalnym i adaptacyjnym. W życiu codziennym gdybyśmy nie "oporowali" przeciwko różnorakim wpływom, każdy z nas mógłby się stać obiektem manipulacji czy demagogii. Ponadto, choć świadomie i racjonalnie pacjent wyraża chęć do psychoterapii, ponieważ cierpi z powodu uciążliwych objawów czy trudności, to jednak jest do nich silnie przywiązany. Specyficzne objawy lub trudności choć niechciane, to jednak kształtowane przez długi okres czasu, są czymś znanym. Natomiast psychoterapia oferuje coś nowego, często lepszego, ale nieznanego i to powoduje lęk. Dlatego umocnienie swojej pozycji obronnej wobec interwencji terapeuty wydaje się być najlepszym sposobem na odzyskanie poczucia bezpieczeństwa (Gabbard, 2011).
Pacjenci mogą oporować na różne sposoby, nie koniecznie wprost sprzeciwiając się terapeucie. Zdarzają się np.: spóźnienia, zachowywanie pewnych rzeczy w tajemnicy, zapominanie o opłacie, czy o sesji, milczenie podczas sesji, opowiadanie o niedawno obejrzanym filmie itp. Opór w psychoterapii, jako że jest procesem naturalnym, nie jest niczym złym ani niepożądanym. Może być dla pacjenta istotną informacją o tym, czego się boi i co stanowi sedno jego problemu. Terapeuta przez swoje interwencje stara się zainteresować pacjenta tym zjawiskiem, aby ten mógł w sobie wykształcić zdolność do autorefleksji i przez to lepiej poznać siebie.
W miarę upływu terapii i dylematów z nią związanych, między pacjentem i terapeutą nawiązuje się specyficzna relacja. Pacjent może przeżywać żywe emocje w stosunku do terapeuty, dotyczące jego zachowania, sposobu wypowiedzi czy ubioru. Często stosunek pacjenta do terapeuty odzwierciedla jego uczucia jakie na ogół kieruje do innych ludzi lub też dawno zapomniane emocje, jakie przeżywał on w stosunku do swoich rodziców. Czasem pacjenci, którzy już wcześniej interesowali się psychoterapią i czytali coś na ten temat, pytają z uśmiechem "czy faktycznie będzie tak, że będę pana traktował jak mojego ojca, bądź matkę?"
Wszystkiemu winne jest tzw. przeniesienie. Co to takiego jest? Pierwszym psychoanalitykiem, który użył i zdefiniował pojęcie przeniesienia był Z. Freud. Według Freuda jest to proces przemieszczania myśli, emocji i impulsów doświadczanych wcześniej przez pacjenta w relacji z ważnymi osobami z przeszłości na osobę analityka (Freud, 1905). Ta tendencja do przenoszenia uczuć został później określona jako "przymus powtarzania" (Freud, 1920).
Dlaczego tak się dzieje, że te same uczucia żywione w przeszłości przenoszone są w stosunku do innych osób w teraźniejszości? Dzieje się tak ponieważ pierwotnie uczucia te ukształtowały się we wczesnym okresie życia i były kierowane i przeżywane najczęściej w stosunku do rodziców. Matka i ojciec od najwcześniejszych okresów życia wzbudzają najsilniejsze emocjonalnie więzi (Racker, 1982), co sprzyja utrwaleniu się związanych z nimi uczuć.
Przeniesienie uruchamiane jest na co dzień w stosunku do innych ludzi. Dzieje się to automatycznie poza naszą świadomością. Można to zaobserwować np. w sytuacjach gdy osoba obawia się określonych osób, bądź sytuacji społecznych, choć obiektywnie nic w tych sytuacjach zagrażającego nie ma. Wynika to z tego, że osoba "przenosi" pewne uczucia i emocje, które pierwotnie dotyczyły czegoś innego, na sytuacje teraźniejsze. Podobnie dzieje się w relacji do psychoterapeuty. Z tą różnicą, że podczas psychoterapii pacjent może zauważać i analizować swoją reakcję przeniesieniową do terapeuty, a przez to pracować nad sobą i nad relacjami z innymi. Np. pacjent może mieć poczucie, że terapeuta jest znudzony, niezainteresowany albo, że go nie rozumie, choć obiektywnie tak nie jest. Z czasem pacjent może uświadomić sobie, że podobne uczucia przeżywał w stosunku do ojca, matki czy innej znaczącej osoby z przeszłości. Z tym, że uczucia te nie należą do przeszłości, ale nadal żyją i mają duży (często negatywny) wpływ na obecne relacje z innymi (Fenichel, 1945).
Pacjenci są często zaskoczeni i rozczarowani, że psychoterapia to długotrwały, paroletni okres pracy nad sobą. Jednak chociażby z racji tego, że objawy i trudności z jakimi zgłasza się pacjent, najczęściej kształtowały się przez dłuższy okres czasu, to odwrócenie tej sytuacji również go wymaga. Psychoterapię można porównać do nauki obcego języka, okresu studiów lub treningu sportowego. Podobnie jak w tych dziedzinach, także i w psychoterapii, aby efekty były trwałe i można było z nich na co dzień czerpać, potrzebna jest długotrwała, systematyczna praca. Ten proces w psychoterapii określany jest mianem przepracowania (Fenichel, 1945). Przepracowanie definiowane jest jako wielokrotne analizowanie oporu i obron pacjenta (Shafer, 1983), czyli wielokrotne analizowanie konfliktów pacjenta w kontekście zróżnicowanych sytuacji interpersonalnych, również w kontekście relacji terapeutycznej.
W trakcie terapii pacjent staje się bardziej świadomy, że to on jest w większości autorem swojego życia, a nie okoliczności zewnętrzne (Gabbard, 2011). Jednak, żeby do tego doszło niezbędny jest czas. Innym elementem wpływającym na długość terapii jest wspomniany wcześniej opór pacjenta wobec procesu. Pacjenci często niechętnie przyjmują to, co terapeuta ma im do powiedzenia z różnych powodów, najczęściej wynika to ze struktury osobowości pacjenta i specyfiki problemu, z którym się zgłasza. Nierzadko dopiero po dłuższym czasie pacjent jest skłonny zaakceptować punkt widzenia terapeuty.
Z szacunku do pacjenta i jego autonomii terapeuta nie podaje gotowych rozwiązań problemów. Może wydłużać to proces leczenia, ale sprzyja większej samodzielności, dojrzałości pacjenta.
Głównym czynnikiem leczącym w psychoterapii psychoanalitycznej jest relacja terapeutyczna (Wilk, 2014). Podobnie jak w innych relacjach, tak i w relacji terapeutycznej, aby móc ją nawiązać i z niej korzystać potrzebny jest czas. Daje on możliwość obserwacji różnorakich uczuć i reakcji, co stwarza możliwość pracy nad nimi. Ponieważ terapia krótkoterminowa nie daje takich możliwości, jej efekty są zazwyczaj krótkotrwałe i przynoszą doraźną ulgę.
Celami psychoterapii są między innymi: redukcja uciążliwych objawów, przywrócenie zablokowanych form aktywności, uruchomienie adekwatnych, a co za tym idzie mniej destruktywnych adaptacji do zróżnicowanych sytuacji życiowych oraz realizacja zadań rozwojowych właściwych dla etapu życia pacjenta (Wilk, 2014). Zazwyczaj, gdy cele te zostaną osiągnięte, można mówić o powodzeniu psychoterapii i skłaniać się ku jej zakończeniu. Decyzja o zakończeniu psychoterapii powinna zostać podjęta w porozumieniu między pacjentem i terapeutą (Gabbard, 2011). Jednak jak większość elementów w psychoterapii, tak też jej zakończenie, nie jest tak proste i oczywiste jakby się na pierwszy rzut oka wydawało. Zakończenie terapii, a przede wszystkim jej motywy wymagają gruntownego przeanalizowania. Należy zbadać, czy swego rodzaju spowolnienie w terapii, niepodejmowanie nowych wątków, poprawa nastroju wynika z rzeczywistego powrotu do zdrowia czy może jest przejawem nieświadomego oporu wobec terapii.
Czasem pacjenci już po krótkim czasie trwania terapii doznają uczucia poprawy (zmniejszenia lęku, ustąpienia objawów kompulsywnych itp.) i chcą zakończyć terapię uznając, że cel został osiągnięty. Jednak w takich przypadkach najczęściej związane jest to z nieuświadomionym lękiem przed dalszym poznawaniem siebie i wchodzeniem w relację terapeutyczną. Ten typ oporu w literaturze fachowej określany jest mianem "ucieczki w zdrowie" (Gabbard, 2011). Inni pacjenci mający tendencje do deprecjonowania wszystkiego co otrzymali od innych widząc, że w wyniku terapii ich stan się poprawił, wycofują się z dalszej terapii z obawy i nieuświadomionej niechęci do tego, że terapeuta mógłby im w czymś pomóc (Clarkin i inni, 2013). W takich przypadkach zazwyczaj zbliżamy się do sedna terapii i dylematów danego pacjenta, a nie do jej zakończenia.
Jednak nawet pomijając tego typu sytuacje, gdy dochodzimy do stwierdzenia, że terapia faktycznie powinna się zakończyć, nie jest to łatwy etap. Podobnie jak i poprzednie etapy, również i ten bogaty jest w różnego rodzaju uczucia i przemyślenia po stronie pacjenta. Pacjent może odczuwać niepokój w związku z perspektywą utraty wsparcia ze strony terapeuty. Pojawia się też czasem silne uczucie smutku związane z możliwością zakończenia relacji, której w poczuciu pacjenta, nie da się zastąpić. Reakcje pacjentów na koniec terapii mogą być różne w zależności od ich indywidualnych cech. Często zakończenie relacji terapeutycznej i uczucia z tym związane są tożsame z przeżywanymi w ciągu życia innymi zakończeniami, bądź utratami (Summers i Barber, 2014). Pacjent musi zmierzyć się z faktem, że podobnie jak inne relacje, tak i relacja terapeutyczna ma charakter przejściowy i naznaczona jest nieuchronnym końcem (Gabbard, 2011). W sytuacji terapii pacjent ma okazję do dogłębnego przeanalizowania uczuć związanych z rozstaniem, co pozwala lepiej radzić sobie w podobnych sytuacjach w późniejszym życiu - poza terapią.
Choć relacja terapeutyczna nawiązywana jest w dużej mierze w sposób sztuczny i zaplanowany, wiąże się z podobnymi uczuciami i dylematami do tych spotykanych przez pacjenta na co dzień. Daje to okazję i możliwość dokładnego przyjrzenia się sobie oraz relacji z drugim człowiekiem. Dzięki temu pacjent może nabrać nowej perspektywy widzenia siebie i innych. Pomimo, że jest to długotrwały, żmudny i często trudny proces, to jeśli chcemy trwale poprawić swoje relacje z innymi i jakość życia, trudno o lepsze rozwiązanie.
Skomentuj artykuł
Zobacz komentarze do tego artykułu
Najczęstszą przyczyną podjęcia psychoterapii są problemy w relacjach z innymi ludźmi. Podczas sesji pacjent wraz z terapeutą analizują te relacje, starając się zrozumieć zachowanie i uczucia, które towarzyszyły pacjentowi. Jednak należy pamiętać, że między pacjentem a terapeutą także nawiązuje się specyficzna relacja, której niejednokrotnie towarzyszą podobne dylematy i uczucia, z jakimi pacjent ma problemy w kontakcie z innymi ludźmi w życiu prywatnym. Jeśli pacjent na co dzień często popada w konflikty z innymi - prawdopodobnie w kontakcie z terapeutą też dojdzie do takiego konfliktu. Jeżeli w życiu prywatnym dana osoba ma tendencje do traktowania innych z wyższością, zapewne będzie tak samo traktować terapeutę. Terapia i bezpośredni kontakt z terapeutą daje zatem możliwość przyjrzenia się tym zachowaniom w celu ich zrozumienia, czego na ogół nie można doświadczyć na co dzień w kontakcie z innymi ludźmi.
Jak dochodzi do nawiązania tej specyficznej relacji, która w pewnym momencie zaczyna coraz bardziej przypominać relacje nawiązywane przez pacjenta w życiu prywatnym? W tym celu prześledzimy poszczególne okoliczności i aspekty tworzenia tej relacji.
Konsultacje
Psychoterapia i kontakt z terapeutą zaczyna się od fazy wstępnej zwanej konsultacjami. Jest to kilka spotkań (zazwyczaj trzy), które mają na celu poznanie problematyki pacjenta. Terapeuta stara się poznać historię jego życia, zaczynając od najwcześniejszych relacji z innymi ludźmi. Wywiad i zbieranie informacji o pacjencie mają na celu postawienie diagnozy i zaproponowanie adekwatnej formy pomocy. Podczas konsultacji terapeuta stara się też rozeznać czy pacjent jest w stanie skorzystać z takiej formy terapii. Ocenie podlega jego zdolność do autorefleksji, myślenia abstrakcyjnego, poziom zaciekawienia sobą i swoim zachowaniem. Pacjent powinien uświadomić też sobie, że terapia nie polega na biernym odbiorze informacji od terapeuty, a raczej na jego współpracy z terapeutą (Gabbard, 2011).
Z perspektywy pacjenta, już wstępne konsultacje mogą generować szereg emocji i uczuć kierowanych do terapeuty. Dla terapeuty natomiast mogą stanowić one cenną informację o sposobie nawiązywania relacji przez określonego pacjenta. Idąc do terapeuty ma on najczęściej wobec niego pewne oczekiwania, wyobrażenia, które mogą się częściowo potwierdzić, bądź znacznie różnić od rzeczywistości. Może to wywoływać określone stany psychiczne właściwe dla tego pacjenta. Podczas rozmowy z terapeutą pacjent może być bardzo otwarty, bądź zawstydzony, może chętniej mówić o pewnych kwestiach, a inne pomijać. Wszystkie te reakcje, już na początku, mogą świadczyć o określonym stosunku emocjonalnym pacjenta do terapeuty i powinny być omawiane w dalszym toku psychoterapii.
Przymierze terapeutyczne
Według słownika języka polskiego słowo przymierze oznacza umowę, w której strony zobowiązują się do współpracy oraz do udzielania sobie wzajemnej pomocy w określonej umową sytuacji. Podobnie jest w sytuacji terapeutycznej. Pacjent po odbytych konsultacjach, wspólnie z terapeutą ustalają cel terapii i zobowiązują się do wspólnej pracy nad jego osiągnięciem. Zostaje nawiązane tzw. przymierze terapeutyczne (sojusz terapeutyczny) (Gabbard, 2011).
Często cel terapii ustalany z terapeutą różni się od tego który początkowo wyobrażał sobie pacjent. Np. rozpoczynając terapię pacjent może oczekiwać, że terapeuta pomoże mu w pozbyciu się przykrych emocji. Terapeuta może natomiast odpowiedzieć zachętą do analizy tych treści i zastanawiać się wspólnie z pacjentem, dlaczego tak bardzo chce uciec od swoich stanów afektywnych. Dlatego celem terapii może być głębsze przeżycie tych stanów i zrozumienie ich, a nie ucieczka od nich. Ważne, by pacjent i terapeuta na początkowym etapie pracy byli względnie zgodni co do celów i możliwych efektów terapii, co gwarantuje stabilność wzajemnej współpracy.
Ważnym i pomocnym elementem w utrzymaniu stabilnej relacji między pacjentem i terapeutą jest też tzw. setting. To pewne zasady formalne ustalające reguły kontaktu między pacjentem i terapeutą. Zasady te dotyczą częstotliwości spotkań, długości sesji, odpłatności, poufności, zakazu fizycznego kontaktu, nieporuszania przez terapeutę tematów dotyczących jego własnej osoby (jak np. emocji, uczuć czy życia prywatnego terapeuty) oraz ograniczenie spotkań tylko do kontaktu podczas sesji. Zasady te zostały stworzone, aby wzbudzić w pacjencie poczucie zaufania i bezpieczeństwa w sytuacji analitycznej, co ułatwia bardziej swobodną eksplorację, przeszłych i obecnych, stanów psychicznych (Gabbard, 2011).
Zasady te, choć identyczne dla wszystkich pacjentów, którzy są w terapii psychoanalitycznej, mogą powodować u nich różne stany emocjonalne i różne ustosunkowanie się, w zależności od indywidualnych cech osobowości. Niektórzy pacjenci mogą się zgadzać na nie bez większych problemów, inni mogą mieć pewne zastrzeżenia i niechętnie się do nich stosować. Wszystkie te reakcje mogą świadczyć o emocjonalnym stosunku do terapeuty i do relacji, która właśnie się nawiązuje. Może to odzwierciedlać specyficzny dla każdego pacjenta typ wchodzenia w relacje z innymi ludźmi i wymaga analizy w kontekście terapii.
Opór
Tak jak wspomniałem wcześniej, by terapia miała sens i by pacjent był w stanie się w nią zaangażować, terapeuta i pacjent muszą dojść do porozumienia i zgody co do celów terapii. Nie oznacza to jednak, że w trakcie procesu terapeutycznego pacjent będzie się zawsze zgadzał z terapeutą i chętnie przyjmował jego komentarze. Jest wręcz nieuniknione, że prędzej czy później miedzy pacjentem i terapeutą dojdzie do niezgody na przyjęcie tego co oferuje terapeuta. Freud (1912/2007) mówił o tym wprost, że opór towarzyszy każdemu etapowi terapii. Można więc przyjąć, że opór jest często kwestią podstawową w psychoterapii (McWilliams). Freud definiował opór jako wszystko to w pacjencie, co sprzeciwiało się podejmowanym wysiłkom terapeuty w celu wywarcia wpływu na pacjenta.
Opór jest najczęściej nieświadomy, dlatego pacjent jest wobec niego bezbronny. Nie może sobie on postanowić, że nie będzie "oporował" gdyż sprzeciw wobec terapii jest automatycznie uruchamiany niezależnie od woli pacjenta. Wyrażanie sprzeciwu wobec określonych sugestii jest czymś naturalnym i adaptacyjnym. W życiu codziennym gdybyśmy nie "oporowali" przeciwko różnorakim wpływom, każdy z nas mógłby się stać obiektem manipulacji czy demagogii. Ponadto, choć świadomie i racjonalnie pacjent wyraża chęć do psychoterapii, ponieważ cierpi z powodu uciążliwych objawów czy trudności, to jednak jest do nich silnie przywiązany. Specyficzne objawy lub trudności choć niechciane, to jednak kształtowane przez długi okres czasu, są czymś znanym. Natomiast psychoterapia oferuje coś nowego, często lepszego, ale nieznanego i to powoduje lęk. Dlatego umocnienie swojej pozycji obronnej wobec interwencji terapeuty wydaje się być najlepszym sposobem na odzyskanie poczucia bezpieczeństwa (Gabbard, 2011).
Pacjenci mogą oporować na różne sposoby, nie koniecznie wprost sprzeciwiając się terapeucie. Zdarzają się np.: spóźnienia, zachowywanie pewnych rzeczy w tajemnicy, zapominanie o opłacie, czy o sesji, milczenie podczas sesji, opowiadanie o niedawno obejrzanym filmie itp. Opór w psychoterapii, jako że jest procesem naturalnym, nie jest niczym złym ani niepożądanym. Może być dla pacjenta istotną informacją o tym, czego się boi i co stanowi sedno jego problemu. Terapeuta przez swoje interwencje stara się zainteresować pacjenta tym zjawiskiem, aby ten mógł w sobie wykształcić zdolność do autorefleksji i przez to lepiej poznać siebie.
Przeniesienie
W miarę upływu terapii i dylematów z nią związanych, między pacjentem i terapeutą nawiązuje się specyficzna relacja. Pacjent może przeżywać żywe emocje w stosunku do terapeuty, dotyczące jego zachowania, sposobu wypowiedzi czy ubioru. Często stosunek pacjenta do terapeuty odzwierciedla jego uczucia jakie na ogół kieruje do innych ludzi lub też dawno zapomniane emocje, jakie przeżywał on w stosunku do swoich rodziców. Czasem pacjenci, którzy już wcześniej interesowali się psychoterapią i czytali coś na ten temat, pytają z uśmiechem "czy faktycznie będzie tak, że będę pana traktował jak mojego ojca, bądź matkę?"
Wszystkiemu winne jest tzw. przeniesienie. Co to takiego jest? Pierwszym psychoanalitykiem, który użył i zdefiniował pojęcie przeniesienia był Z. Freud. Według Freuda jest to proces przemieszczania myśli, emocji i impulsów doświadczanych wcześniej przez pacjenta w relacji z ważnymi osobami z przeszłości na osobę analityka (Freud, 1905). Ta tendencja do przenoszenia uczuć został później określona jako "przymus powtarzania" (Freud, 1920).
Dlaczego tak się dzieje, że te same uczucia żywione w przeszłości przenoszone są w stosunku do innych osób w teraźniejszości? Dzieje się tak ponieważ pierwotnie uczucia te ukształtowały się we wczesnym okresie życia i były kierowane i przeżywane najczęściej w stosunku do rodziców. Matka i ojciec od najwcześniejszych okresów życia wzbudzają najsilniejsze emocjonalnie więzi (Racker, 1982), co sprzyja utrwaleniu się związanych z nimi uczuć.
Przeniesienie uruchamiane jest na co dzień w stosunku do innych ludzi. Dzieje się to automatycznie poza naszą świadomością. Można to zaobserwować np. w sytuacjach gdy osoba obawia się określonych osób, bądź sytuacji społecznych, choć obiektywnie nic w tych sytuacjach zagrażającego nie ma. Wynika to z tego, że osoba "przenosi" pewne uczucia i emocje, które pierwotnie dotyczyły czegoś innego, na sytuacje teraźniejsze. Podobnie dzieje się w relacji do psychoterapeuty. Z tą różnicą, że podczas psychoterapii pacjent może zauważać i analizować swoją reakcję przeniesieniową do terapeuty, a przez to pracować nad sobą i nad relacjami z innymi. Np. pacjent może mieć poczucie, że terapeuta jest znudzony, niezainteresowany albo, że go nie rozumie, choć obiektywnie tak nie jest. Z czasem pacjent może uświadomić sobie, że podobne uczucia przeżywał w stosunku do ojca, matki czy innej znaczącej osoby z przeszłości. Z tym, że uczucia te nie należą do przeszłości, ale nadal żyją i mają duży (często negatywny) wpływ na obecne relacje z innymi (Fenichel, 1945).
Przepracowanie
Pacjenci są często zaskoczeni i rozczarowani, że psychoterapia to długotrwały, paroletni okres pracy nad sobą. Jednak chociażby z racji tego, że objawy i trudności z jakimi zgłasza się pacjent, najczęściej kształtowały się przez dłuższy okres czasu, to odwrócenie tej sytuacji również go wymaga. Psychoterapię można porównać do nauki obcego języka, okresu studiów lub treningu sportowego. Podobnie jak w tych dziedzinach, także i w psychoterapii, aby efekty były trwałe i można było z nich na co dzień czerpać, potrzebna jest długotrwała, systematyczna praca. Ten proces w psychoterapii określany jest mianem przepracowania (Fenichel, 1945). Przepracowanie definiowane jest jako wielokrotne analizowanie oporu i obron pacjenta (Shafer, 1983), czyli wielokrotne analizowanie konfliktów pacjenta w kontekście zróżnicowanych sytuacji interpersonalnych, również w kontekście relacji terapeutycznej.
W trakcie terapii pacjent staje się bardziej świadomy, że to on jest w większości autorem swojego życia, a nie okoliczności zewnętrzne (Gabbard, 2011). Jednak, żeby do tego doszło niezbędny jest czas. Innym elementem wpływającym na długość terapii jest wspomniany wcześniej opór pacjenta wobec procesu. Pacjenci często niechętnie przyjmują to, co terapeuta ma im do powiedzenia z różnych powodów, najczęściej wynika to ze struktury osobowości pacjenta i specyfiki problemu, z którym się zgłasza. Nierzadko dopiero po dłuższym czasie pacjent jest skłonny zaakceptować punkt widzenia terapeuty.
Z szacunku do pacjenta i jego autonomii terapeuta nie podaje gotowych rozwiązań problemów. Może wydłużać to proces leczenia, ale sprzyja większej samodzielności, dojrzałości pacjenta.
Głównym czynnikiem leczącym w psychoterapii psychoanalitycznej jest relacja terapeutyczna (Wilk, 2014). Podobnie jak w innych relacjach, tak i w relacji terapeutycznej, aby móc ją nawiązać i z niej korzystać potrzebny jest czas. Daje on możliwość obserwacji różnorakich uczuć i reakcji, co stwarza możliwość pracy nad nimi. Ponieważ terapia krótkoterminowa nie daje takich możliwości, jej efekty są zazwyczaj krótkotrwałe i przynoszą doraźną ulgę.
Zakończenie psychoterapii
Celami psychoterapii są między innymi: redukcja uciążliwych objawów, przywrócenie zablokowanych form aktywności, uruchomienie adekwatnych, a co za tym idzie mniej destruktywnych adaptacji do zróżnicowanych sytuacji życiowych oraz realizacja zadań rozwojowych właściwych dla etapu życia pacjenta (Wilk, 2014). Zazwyczaj, gdy cele te zostaną osiągnięte, można mówić o powodzeniu psychoterapii i skłaniać się ku jej zakończeniu. Decyzja o zakończeniu psychoterapii powinna zostać podjęta w porozumieniu między pacjentem i terapeutą (Gabbard, 2011). Jednak jak większość elementów w psychoterapii, tak też jej zakończenie, nie jest tak proste i oczywiste jakby się na pierwszy rzut oka wydawało. Zakończenie terapii, a przede wszystkim jej motywy wymagają gruntownego przeanalizowania. Należy zbadać, czy swego rodzaju spowolnienie w terapii, niepodejmowanie nowych wątków, poprawa nastroju wynika z rzeczywistego powrotu do zdrowia czy może jest przejawem nieświadomego oporu wobec terapii.
Czasem pacjenci już po krótkim czasie trwania terapii doznają uczucia poprawy (zmniejszenia lęku, ustąpienia objawów kompulsywnych itp.) i chcą zakończyć terapię uznając, że cel został osiągnięty. Jednak w takich przypadkach najczęściej związane jest to z nieuświadomionym lękiem przed dalszym poznawaniem siebie i wchodzeniem w relację terapeutyczną. Ten typ oporu w literaturze fachowej określany jest mianem "ucieczki w zdrowie" (Gabbard, 2011). Inni pacjenci mający tendencje do deprecjonowania wszystkiego co otrzymali od innych widząc, że w wyniku terapii ich stan się poprawił, wycofują się z dalszej terapii z obawy i nieuświadomionej niechęci do tego, że terapeuta mógłby im w czymś pomóc (Clarkin i inni, 2013). W takich przypadkach zazwyczaj zbliżamy się do sedna terapii i dylematów danego pacjenta, a nie do jej zakończenia.
Jednak nawet pomijając tego typu sytuacje, gdy dochodzimy do stwierdzenia, że terapia faktycznie powinna się zakończyć, nie jest to łatwy etap. Podobnie jak i poprzednie etapy, również i ten bogaty jest w różnego rodzaju uczucia i przemyślenia po stronie pacjenta. Pacjent może odczuwać niepokój w związku z perspektywą utraty wsparcia ze strony terapeuty. Pojawia się też czasem silne uczucie smutku związane z możliwością zakończenia relacji, której w poczuciu pacjenta, nie da się zastąpić. Reakcje pacjentów na koniec terapii mogą być różne w zależności od ich indywidualnych cech. Często zakończenie relacji terapeutycznej i uczucia z tym związane są tożsame z przeżywanymi w ciągu życia innymi zakończeniami, bądź utratami (Summers i Barber, 2014). Pacjent musi zmierzyć się z faktem, że podobnie jak inne relacje, tak i relacja terapeutyczna ma charakter przejściowy i naznaczona jest nieuchronnym końcem (Gabbard, 2011). W sytuacji terapii pacjent ma okazję do dogłębnego przeanalizowania uczuć związanych z rozstaniem, co pozwala lepiej radzić sobie w podobnych sytuacjach w późniejszym życiu - poza terapią.
Podsumowanie
Choć relacja terapeutyczna nawiązywana jest w dużej mierze w sposób sztuczny i zaplanowany, wiąże się z podobnymi uczuciami i dylematami do tych spotykanych przez pacjenta na co dzień. Daje to okazję i możliwość dokładnego przyjrzenia się sobie oraz relacji z drugim człowiekiem. Dzięki temu pacjent może nabrać nowej perspektywy widzenia siebie i innych. Pomimo, że jest to długotrwały, żmudny i często trudny proces, to jeśli chcemy trwale poprawić swoje relacje z innymi i jakość życia, trudno o lepsze rozwiązanie.
- Autor jest psychologiem i psychoterapeutą psychodynamicznym. Ukończył studia na Uniwersytecie Śląskim w Katowicach oraz szkołę psychoterapii w Krakowskim Centrum Psychoterapii Psychodynamicznej. Obecnie pracuje na Psychiatrycznym Oddziale Dziennym, a także w Śląskim Ośrodku Psychoterapii Psychodynamicznej. Zajmuje się psychoterapią indywidualną oraz grupową.
Zobacz także: www.damianbobak.pl.
Bibliografia
- Clarkin John F, F. P. (2013). Psychoterapia psychodynamiczna zaburzeń osobowości. Podręcznik kliniczny. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
- Fenichel O. (1945). Problemy techniki psychoanalitycznej.
- Freud S. (1999). Życie seksualne. Warszawa: Wydawnictwo KR.
- Freud S. (2007). W kwestii dynamiki przeniesienia (1912). Technika terapii, strony 121-131.
- Freud S. (2012). Poza zasadą przyjemności. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
- Gabbard G. (2011). Długoterminowa Psychoterapia Psychodynamiczna. Wprowadzenie. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
- McWilliams N. (2011). Psychoterapia psychoanalityczna.Podręcznik praktyka. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
- Racker H. (1982). Transference and Countertransference. Psychoanalytic Quarterly.
- Shafer R. (1983). The Analytic Attitude. New York: Basic Books.
- Summers Richard F, B. J. (2014). Terapia Psychodynamiczna. Praktyka oparta na dowodach. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
- Wilk M. (2014). Diagnoza w socjoterapii. Ujęcie psychodynamiczne. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Opublikowano: 2016-09-11
Zobacz komentarze do tego artykułu
Relacja terapeutyczna w psychoterapii psychodynamicznej
Autor: sams25 Data: 2016-09-12, 13:13:23 OdpowiedzZe smutkiem czytam takie artykuły (i podobne). Z jednej strony siedzi człowiek starający się znaleźć racjonalne i społecznie akceptowalne ujście dla swoich skłonności sadystycznych (sprawiam ból, ale "pomagam") a z drugiej ktoś, kto autentycznie angażuje się w relację, która z powodu narzu... Czytaj dalej
- RE: Relacja terapeutyczna w psychoterapii psychodynamicznej - Antonio95, 2016-09-12, 13:38:33
- RE: Relacja terapeutyczna w psychoterapii psychodynamicznej - mimbla, 2016-09-12, 16:07:35