Artykuł

Monika Gwarek

Specyfika procesu i kontaktu terapeutycznego w nurcie poznawczo-behawioralnym


    Jeśli cierpisz z powodu jakiejś rzeczy, to nie ta rzecz Ci przeszkadza, lecz Twój własny sąd o niej. I jest w Twej mocy ten sąd zmienić.
    Marek Aureliusz


Słowa Marka Aureliusza moim zdaniem doskonale oddają samo założenie terapii w nurcie poznawczo-behawioralnym. Przyjmuje się w nim, że sposób, w jaki myślimy o rzeczywistości, ma wpływ zarówno na nasze uczucia jak i zachowanie. Dlatego też istotne jest zbadanie tegoż indywidualnego sposobu interpretowania rzeczywistości i jeżeli okaże się on powiązany z cierpieniem, to wówczas należy starać się go zmienić tak, aby poprawić jakość życia. Zatem, jak to uczynić? Zanim jednak przejdę do samej specyfiki kontaktu terapeutycznego i charakterystycznych cech tej formy psychoterapii, warto nieco przybliżyć informacje na temat jej podwalin i historii.

Mianowicie, składowymi podejścia poznawczo-behawioralnego są dwa nurty: behawioryzm oraz psychologia poznawcza. "Orientacja pierwsza wyłoniła się w latach 20. jako przeciwieństwo psychoanalizy. Bardziej współczesna orientacja druga uformowała się w latach 70. i była wówczas nazywana 'rewolucją poznawczą' w psychologii" [1]. Głównym przedmiotem zainteresowań behawiorystów stało się "zachowanie jednostki, które ujmuje się w kategoriach bodziec-reakcja." [2]. Za przyczynę wszelkich występujących patologii uważa się obecność niepożądanych zachowań lub brak pożądanych zachowań. Te pierwsze należy eliminować, a drugich koniecznie się nauczyć. Nie ma przy tym miejsca na analizowanie wewnętrznych przeżyć. Jednak takie klasyczne podejście znalazło odzwierciedlenie w leczeniu tylko niektórych problemów (np. fobii), stąd postanowiono go rozszerzyć o aspekt poznawczy [3], który zakładał, że "to, jakie emocje odczuwamy i jak zachowujemy się w danej sytuacji, zależy przede wszystkim od tego, w jaki sposób ją interpretujemy, co o niej myślimy. Zaburzenia emocjonalne i psychiczne pojawiają się wtedy, kiedy sposób myślenia i rozumienia tego, co dzieje się wokół pacjenta jest irracjonalny, sztywny i przestaje mu służyć" [4].

Terapia poznawczo-behawioralna (ang. cognitive-behavioral therapy - CBT) koncentruje się przede wszystkim na wspólnym ujęciu myśli, uczuć i zachowań. Podwaliny dla tego poglądu położył A. Ellis w klasycznym schemacie osobowości, modelu ABC. Rozumienie problemu pacjenta opiera się tutaj na trzech elementach jednego systemu: A - wydarzeniach aktywizujących (adversities), B - przekonaniach (beliefs), C - konsekwencjach (consequences), na które składają się emocje, objawy fizyczne i zachowania. Zmiana jednej składowej pociąga za sobą zmianę w pozostałych obszarach. W podejściu tym zakłada się, że "myślenie (wewnętrzne zachowanie) kontroluje jawną aktywność (zewnętrzne zachowanie)" [5].

Mechanizm ten, charakterystyczny dla wszystkich ludzi, w niektórych przypadkach może być przyczyną powstawania zaburzeń funkcjonowania podmiotu. Odbywa się to wtedy, gdy człowiek w coraz to szerszych obszarach życia i coraz częściej tworzy oraz aktywizuje w trudnych sytuacjach negatywne przekonania (sposoby myślenia) na swój temat, na temat własnych relacji z otaczającym go światem, a także względem swojej przyszłości.

"Terapia poznawczo-behawioralna w dużym stopniu jest oparta na fundamencie myślowym, według którego przeorganizowanie opinii na własny temat daje w efekcie równoległe przeorganizowanie zachowania człowieka" [6]. Aaron Beck uważał, że poza elementami modelu ABC istotnym składnikiem formowania się przekonań są także wczesne doświadczenia osoby (np. związane z jakimiś traumatycznymi sytuacjami z dzieciństwa). Obserwacje osób chorujących na depresję doprowadziły Becka do stwierdzenia, że każda ich wypowiedź zawiera powtarzające się elementy, które składają się na "triadę poznawczą": (1) negatywne postrzeganie siebie, (2) otaczającej rzeczywistości i (3) przyszłości. Triada ta, aktywizowana podobnie jak u jego poprzednika Alberta Ellisa, różnorakimi wydarzeniami dnia codziennego, znajduje swoje odbicie w tzw. negatywnych myślach automatycznych, "to znaczy myślach, które pojawiają się samorzutnie, błyskawicznie pod wpływem danego wydarzenia. Ich cechą charakterystyczną jest to, że wciąż się powtarzają, nawet jeśli sytuacja człowieka się zmienia"[7].

Beck dużo uwagi poświęcił także schematom poznawczym, bezpośrednio związanym z myślami automatycznymi. To właśnie w nich zawarta jest cała wiedza dotycząca nas samych, zjawisk i innych ludzi. Schematy poznawcze powinny być plastyczne i pozwalać nam zobaczyć to, co naprawdę dzieje się w naszym otoczeniu. "Przejawem utrwalonych, sztywnych i nieracjonalnych sposobów myślenia o sobie są specyficzne myśli automatyczne (...), które wskazują, jaki rodzaj schematu poznawczego tkwi u ich podstawy" [8].

Obecnie trudno jest mówić o jednej, dominującej technice w tym nurcie terapii (można wyróżnić m.in. racjonalną terapię behawioralną, racjonalną terapię poznawczą, terapię zorientowaną na schematy, dialektyczną terapię behawioralną). "Dobson i Dozois twierdzą, iż wszystkie formy terapii poznawczo-behawioralnej opierają się na trzech założeniach: (1) aktywność poznawcza wpływa na zachowanie; (2) treści i procesy poznawcze można monitorować i zmieniać; (3) zmianę behawioralną (i emocjonalną) można wywołać poprzez zmianę poznawczą" [9].

Jeśli chodzi o charakterystyczne cechy procesu terapeutycznego w terapii poznawczo-behawioralnej, to należałoby przybliżyć tutaj i omówić te określone przez Judith Beck [10]. Otóż przede wszystkim należy zidentyfikować problem. Sama koncentracja na nim oraz określenie celu, ukierunkowanie na jego rozwiązania, stanowi istotny element terapii. Mimo że cele określane są wspólnie przez terapeutę i pacjenta, to jednak ten drugi bierze za nie widoczną odpowiedzialność. W tej fazie procesu ważną rolę odrywa sama współpraca na linii terapeuta-klient oraz jak sądzę, sama motywacja obydwu stron: pacjenta do osiągnięcia zamierzonego celu, terapeuty do stosowania odpowiednich strategii i technik.

Drugim ważkim elementem jest konceptualizacja problemu w języku teorii poznawczo-behawioralnej. Należy tutaj na podstawie dynamicznie trwającego procesu konceptualizacji dobrać odpowiednie metody, np. jeżeli pacjent ma obniżony nastrój, trzeba zalecić współpracę z psychiatrą, który zastosuje odpowiednią farmakologię.

W początkowej fazie terapii kładzie się szczególny nacisk na teraźniejszość. Chodzi o pewną analogię wglądu, gdyż mechanizmem zmiany jest modyfikacja obecnego myślenia, emocji, opierając się o rozpoznanie i rozumienie trudności. Jednak nie jest prawdą, że terapia ta nie porusza problemów klienta z przeszłości. Bowiem podczas analizy schematów poznawczych terapeuta pracuje z pacjentem nad przeszłymi wydarzeniami, które stały się przyczyną posiadania przez klienta takich destrukcyjnych przekonań o sobie, świecie i innych ludziach.

Każda terapia musi mieć określoną strukturę przebiegu i plan działania oraz być ograniczona w czasie. Trzeba ustalić czas terapii, sposób pracy, długość sesji terapeutycznej, ich liczbę, zadecydować o kolejności pracy nad celami. Bardzo ważne jest również stworzenie przymierza terapeutycznego, związku uwarunkowanego pozytywną emocjonalnością i współdziałaniem pomiędzy terapeutą a klientem, podmiotowego charakteru relacji.

Pacjent musi zaakceptować warunki terapii. Od terapeuty z kolei wymaga się elastyczności w zachowaniu oraz tolerancji i pełnej akceptacji pacjenta. Musi nastąpić ta zgodność co do oczekiwań klienta i tego, co terapeuta może zaoferować ze swojej strony.

Należy pamiętać, że wszelka współpraca terapeuty z klientem potrzebuje aktywności obydwu stron. Sam wysiłek włożony w rozwiązanie problemu musi wynikać z dwóch stron. Jest to przecież tak jakby spotkanie dwóch ekspertów - jednego z wiedzą teoretyczną i techniczną, a drugiego z wiedzą o problemach i ich wpływie na codzienność. Poza tym w przypadku podejmowania aktywności zachęca się klienta np. do zbierania informacji na swój temat, zapisywania swoich zmartwień, ponieważ musi on wykazywać działalność nie tylko w czasie sesji terapeutycznej, ale także poza nią, w świecie zewnętrznym.

Duży nacisk kładzie się także na psychoedukację. Chodzi przede wszystkim o uczenie klienta bycia własnym terapeutą i zapobiegania nawrotom już po zakończeniu terapii.

Ostatnią, równie bardzo ważną cechą owego procesu terapeutycznego jest korzystanie z różnorodnych strategii poznawczych i behawioralnych oraz technik terapeutycznych, które zmieniają wzory myślenia, emocji i zachowań pacjenta, np. genogram, dialog sokratejski, technika planowanej aktywności, systematyczna desensytyzacja, techniki wyobrażeniowe, technika pisania listów.

Sama relacja terapeutyczna zyskuje na wadze, jeżeli terapeuta decyduje się stosować techniki, które wymagają od klienta dużego zaangażowania oraz zaufania.

"Atrakcyjność terapii poznawczo-behawioralnej (...) w dużym stopniu wynika z jej intuicyjnej prostoty, z odwoływania się do empirycznych metod weryfikacji skutków leczenia oraz z jej użyteczności klinicznej" [11]. Uznana jest także za "skuteczność, przejrzystość interwencji oraz filozofię, związaną z koncepcją przetwarzania informacji przez człowieka" [12].

W relacji terapeutycznej, czyli w tych wzajemnych uczuciach i postawach w kontakcie pacjent-terapeuta, oprócz tych zawartych we wszystkich podejściach psychoterapeutycznych założeń, że właściwy kontakt opiera się na: budowaniu poczucia bezpieczeństwa, pozytywnym zaangażowaniu z dwóch stron, szacunku, bezwarunkowej akceptacji pacjenta, empatycznym zrozumieniu go oraz na profesjonalizmie terapeuty, odpowiednim przedstawieniu siebie oraz jego autentyczności, w podejściu poznawczo-behawioralnym niebagatelne są także inne elementy. Podczas sesji terapeutycznych zarówno terapeuta jak i klient mają konkretnie określone zadania. Terapeuta musi przede wszystkim pokazać klientowi, że kierują nim irracjonalne przekonania, które musi odróżniać od tych racjonalnych. Stawia przed nim zadanie, aby te myśli uwiarygodnił. Żeby dokonać takich zmian w systemie poznawczym i samoocenie, stosuje się metody dyskusji i perswazji. "Terapeuta zachęca i perswaduje, by klient zaangażował się w działania, które przeciwstawiają się jego przekonaniom autodestrukcyjnym" [13].

Poza tym przedstawia pacjentowi nielogiczność jego sposobów myślenia, posługując się przy tym poczuciem humoru. Stosując analizę logiczną stara się zredukować u klienta jego irracjonalne przekonania oraz wyjaśnia ich destrukcyjność. Terapeuta "uczy, jak zastosować podejście naukowe do myślenia tak, żeby klient mógł przyglądać się i redukować obecne i przyszłe irracjonalne myśli i nielogiczne wnioski, które są pożywką dla autodestrukcyjnych uczuć i zachowań" [14].

Dodatkowo, posługując się technikami behawioralnymi, emotywnymi, nabywania adaptacyjnych zachowań i poznawczymi, terapeuta pomaga pacjentowi pracować wprost nad uczuciami i przeciwdziałać zaburzeniom. Zadając klientowi zadania domowe, które prowokują do zbierania nowych doświadczeń i pomagają pokonać negatywne schematy, terapeuta uczy go, że dzięki ich odrabianiu i poprzez wykonywanie ciężkiej pracy jest w stanie dokonać zminimalizować ryzyko pojawiania się irracjonalnych myśli.

Z kolei klient w takiej sytuacji sam siebie nagradza zewnętrznymi i wewnętrznymi wzmocnieniami. W efekcie terapii klient zyskuje motywację, świadomość i poznaje siebie. Jest tutaj przede wszystkim uczniem, który w toku procesu reedukacji "uczy się, jak stosować logiczną myśl do rozwiązywania problemów i doprowadzenia do zmiany emocjonalnej" [15]. Poza tym klient podczas terapii zyskuje poczucie sprawstwa i kontroli, gdyż powoli zdobywa informacje na temat tego, że jego sposób myślenia może poprawiać lub pogarszać funkcjonowanie.

Podczas trwania terapii terapeuta wykazuje akceptację i nie ocenia klienta, ale zachowuje przy tym swoją bezpośredniość, ujawnia swoje przekonania i wartości oraz uczciwie kwestionuje irracjonalność, nonsens i destrukcyjność myślenia i zachowania pacjenta. Istotna jest współpraca pomiędzy klientem a terapeutą, ponieważ dzięki niej dochodzi do wspólnego zrozumienia i przejrzystego określenia problemu pacjenta, znalezienia związku pomiędzy myślami, emocjami i zachowaniami, ich wpływu na codzienność - a wszystko to po to, aby w końcowym etapie terapii móc zmienić lub zmodyfikować subiektywizm klienta.

Psychoterapię poznawczo-behawioralną docenia się i uznaje się za najbardziej skuteczną w leczeniu depresji, lęków i napadów paniki, fobii oraz zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Ze swojej strony doceniam ją głównie za to, że jest jasno sprecyzowana i zorientowana na cel oraz za jej zróżnicowanie pod względem technik, metod i strategii. Czas trwania terapii uzależniony jest od rodzaju problemu i postępów, jakie czyni pacjent, ponieważ to właśnie on kontroluje jej przebieg i szybkość postępów leczenia.

Zasadniczo jest to terapia skoncentrowana na cel, krótkoterminowa i zazwyczaj nie trwa dłużej niż 12-14 sesji. Wymaga od klienta dużej aktywności, systematyczności i wkładu własnego (wykonywanie zadań domowych). Sesje terapeutyczne trwają zazwyczaj godzinę, odbywają się raz na tydzień i mają podobną strukturę. Po zakończeniu terapii należy odbyć jeszcze kilka określonych wspólnie spotkań w dłuższych odstępach czasu, po to, by podtrzymać efekty leczenia.

Podsumowując, należy pamiętać, że relacja terapeutyczna w psychoterapii poznawczo-behawioralnej jest bardzo ważna. Terapeuta powinien być swego rodzaju przewodnikiem pacjenta, jego mentorem, osobą, która pozwoli mu zrozumieć problem, jego istotę, wskaże możliwość wyboru dróg zmiany oraz całkiem nowe ścieżki dochodzenia do rozwiązania. Ma on za zadanie zapoznawać klienta z informacjami dotyczącymi samego zaburzenia i metodami leczenia. Musi służyć swoją wiedzą i doświadczeniem, aby przy pomocy rozmowy i odpowiednich technik terapeutycznych podążać w kierunku ustalonym przez pacjenta. W kierunku, który pozwoli klientowi otworzyć się, zaufać, a w konsekwencji przyniesie mu rozwój i równowagę emocjonalną.


    Autorka jest psychologiem. Interesuje się tematyką zagrożeń nowych mediów, a w szczególności motywom sprawców cyberprzemocy.


Bibliografia


  • Corey G., Teoria i praktyka poradnictwa i psychoterapii, Poznań: Zysk i S-ka, 2005.
  • Drat-Ruszczak K., Drążkowska-Zielińska E., Podręcznik pomagania. Podstawy pomocy psychologicznej. Szkoły i kierunki psychoterapii, Warszawa: SWPS Academica, 2005.
  • Gelso Ch., Hayes J., Relacja terapeutyczna, Gdańsk: GWP, 2004.
  • Grzesiuk L., Psychoterapia. Szkoły, zjawiska, techniki i specyficzne problemy, Warszawa: PWN, 2002.
  • Grzesiuk L., Styła R., Psychoterapia bez tajemnic. Podstawowa wiedza i praktyczne wskazówki, Warszawa: Difin, 2009.
  • Opora R., Resocjalizacja. Wychowanie i psychokorekcja nieletnich niedostosowanych społecznie, Kraków: Oficyna Wydawnicza "Impuls", 2010.
  • Popiel A., Pragłowska E., Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka, Warszawa: Paradygmat, 2008.
  • Reinecke M., Clark D., Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce, Gdańsk: GWP, 2005.
  • Rejzner A., Szczepaniak P., Terapia w resocjalizacji. Cz. 1. Ujęcie teoretyczne, Warszawa: Wydawnictwo Akademickie Żak, 2009.



Opublikowano: 2016-09-22



Oceń artykuł:


Skomentuj artykuł
Zobacz komentarze do tego artykułu