Artykuł

Damian Janus

Damian Janus

Wprowadzenie do psychopatologii rozumiejącej


W tytule artykułu, w odniesieniu do psychopatologii, znalazło się słowo "rozumiejąca". "Psychopatologia rozumiejąca", a więc kładąca nacisk na czysto psychologiczne mechanizmy leżące u podłoża poszczególnych zaburzeń, dążąca do zrozumienia zaburzonej psychiki, sięgająca "głębiej". Możemy tu mówić o rozróżnieniu na rozumienie i wyjaśnianie. Obecnie w nauce, także w naukach dotyczących mózgu i zachowania, zdaje się dominować wyjaśnianie. Jaka jest różnica? Gdy widzimy człowieka, który krzyczy, gestykuluje, ma czerwoną, przekrwioną twarz to jego zachowanie możemy wyjaśnić sobie tym, że dominuje u niego aktywność nerwowego układu współczulnego, że nastąpiły u niego pewne reakcje na poziomie neuroprzekaźników czy hormonów. Z kolei rozumieniem tego zachowania byłoby uświadomienie sobie, że człowiek ten właśnie dowiedział się, że jego żona straciła sporą kwotę wchodząc w piramidę finansową, czego on wcześniej stanowczo jej odradzał.

Psychopatologię można więc uprawiać różnie. Można koncentrować się na czynnikach biologicznych, a więc badać strukturę i funkcję mózgu oraz opisywać charakterystyczne, towarzyszące różnym zaburzeniom zmiany owej struktury czy funkcji, takie jak degeneracja komórek nerwowych lub połączeń synaptycznych, niedobory lub nadwyżki określonych neuroprzekaźników itp. Tego rodzaju badania są obecnie dominujące, co ma swoje przyczyny w ogromnym rozwoju neurofizjologicznych technik diagnostycznych, głównie w zakresie metod obrazowania pracy mózgu (rezonans magnetyczny, tomografia pozytonowa). Odnosi się wrażenie, że naukowcy wręcz "rzucili się" na wszelkiego rodzaju badania związane z obrazowaniem mózgu. W obręczach tomografów umieszcza się głowy ludzi chorujących na schizofrenię, zakochanych, dzieci, którym daje się do rozwiązania jakieś zadania, mężczyzn i kobiet, i sprawdza w jakiej mierze obraz funkcjonowania ich mózgów będzie różny od grupy kontrolnej (dla schizofreników - ludzi zdrowych, dla dzieci z zadaniami - dzieci bez takich zadań itp.).

Na marginesie można zauważyć, że badania tego typu przypominają trochę badania psychofizjologiczne z początków naukowej psychologii (koniec XIX w.). Otóż zaczęła się ona (pomijając eksperymenty nad pamięcią i czasem reakcji) od pomiarów różnorodnych reakcji fizjologicznych i odnoszeniu tychże do ich czasowych korelatów, którymi były przeżycia psychiczne badanego, rejestrowane przez niego na drodze introspekcji (samoopisu). Za pomocą tzw. kimografu (pokrytego sadzą walca) zapisywano zmiany pewnych funkcji fizjologicznych w czasie - takich jak np. ciśnienie krwi - po czym wyniki zestawiano z zapisanymi przez badanego odczuciami, jakie w danym momencie mu towarzyszyły. Oczywiście w ten sposób, w stosunku do unieruchomionego w sztucznej sytuacji laboratoryjnej człowieka, podłączonego do rurek i kabli, można było badać jedynie proste odczucia, na przykład przestrach. Trochę podobnie jest w badaniach obecnych. Pomimo całej ich efektowności, skomplikowania i metodologicznego zaawansowania, operują one na sztucznych sytuacjach, w których w rzeczywistości trudno jest uzyskać głębsze przejawy życia psychicznego człowieka. W badaniach tych metoda często przytłacza obiekt badań. A technologia i ścisłość wyników góruje nad uzyskiwanym rozumieniem psychiki.

Uzyskane wyniki - często właśnie w postaci różnic w aktywności pewnych obszarów mózgu u osób z zaburzeniami i bez nich - uznaje się za przyczynę lub istotę danego zaburzenia. Takie postawienie sprawy - mimo, że niejednokrotnie stoją za nim instytuty naukowe, akademie medyczne, podręczniki psychiatrii i firmy farmaceutyczne - należy z całą stanowczością uznać za błędne. W rzeczywistości wyniki są dość skromne. Szczególnie jeśli odniesiemy je do praktyki klinicznej, a więc do leczenia, które z tych badań i teorii wyrasta. Bynajmniej nie jest tak, iż praktyka psychofarmakologii w pełni potwierdza słuszność biologicznej koncepcji - bo o tym tu mowa - zaburzeń psychicznych. Jeśli podejść do sprawy uczciwie i dogłębnie można by wręcz wyciągnąć wniosek, że obserwacja działania leków psychiatrycznych wskazuje, iż przyczyny zaburzeń muszą tkwić gdzieś indziej - albo ich uwarunkowania nie mają charakteru przede wszystkim biologicznego, albo mają takowy, lecz my znamy go na razie jedynie szczątkowo. Mówiąc bardzo oględnie, każdy psychiatra kliniczny musi przyznać, że leki psychotropowe bardzo rzadko wydają się celować w przyczynę zaburzenia. Najczęściej choroba im się częściowo lub w pełni "wymyka": po usunięciu jednych, pojawiają się nowe objawy; pacjent co prawda nie ma urojeń, lecz niewiele też jest w nim myślenia w ogóle; nie jest z leczenia zadowolony lub też, i owszem, jest zadowolony, lecz otoczenie wyraźnie widzi jego nieprawność, bezproduktywne trwanie; co prawda już nie halucynuje, ale zdaje się być zupełnie bezwolny i pozbawiony własnej podmiotowości. Nie będę tej kwestii szczegółowo rozwijał i uzasadniał, gdyż nie to jest zasadniczym przedmiotem niniejszego artykułu. Pragnę jedynie podkreślić rzecz podstawową: docierające do opinii publicznej, pojawiające się w popularnonaukowej i popularnej prasie doniesienia odnośnie "poznania przyczyn" zaburzeń psychicznych są mocno "podkoloryzowane".

Mimo, że może się nam wydawać, iż czynnik biologiczny, a więc materialny jest decydujący w przebiegu większości problemów psychicznych, uważam, iż tak nie jest. Nasza kultura nastawiona jest na to, co materialne, dotykalne i zmysłowo uchwytne. Dlatego tego rodzaju elementy wydają się nam czymś tak istotnym. Niekiedy trudno nam sobie wyobrazić w jaki sposób czynniki psychologiczne mogłyby kształtować tak poważne zaburzenia, jak np. schizofrenia. Łatwiej przyjąć, iż wszystko zaczyna się i kończy od jakiś "zmian w mózgu". A jednak czynniki psychologiczne ogrywają ogromną, a moim zdaniem decydującą rolę, w przeważającej większości zaburzeń psychicznych. Aby zrobić pierwszy krok ku zrozumieniu tego, możemy pomyśleć o informatycznym rozróżnieniu na hardware i software. Czyż to nie software, a więc czysta i "niematerialna" informacja decyduje najczęściej o funkcjonowaniu naszego komputera? Czy to nie wirusy i robaki, a więc sekwencje kodu, mogą w sposób radykalny wpłynąć na jego działanie? A gdy coś jest nie w porządku, czy na pierwszym miejscu wzywamy serwisanta komputerowego, czy raczej informatyka, specjalistę od symboli? Widać więc, że w odniesieniu do komputera jesteśmy w stanie zgodzić się z tym, że informacja, sekwencje symboli, znaki mogą być podstawową rzeczywistością kształtującą jego funkcjonalność. Dlaczego więc tak trudno jest niekiedy uznać ten fakt w stosunku do umysłu, który jest rzeczywistością symboliczną o wiele bogatszą niż najbardziej rozbudowany program komputerowy?

Widzenie zaburzeń psychicznych, które tu prezentuję z pewnością dużo czerpie z psychoanalizy. Lecz nie tyle z jej teorii, co z podejścia badawczego, które polega na żmudnej i długotrwałej obserwacji pojedynczych "przypadków". Ponad stuletnia praktyka tysięcy psychoanalityków uczy, że tego rodzaju obserwacje (będące integralnym elementem terapii psychoanalitycznej) ujawniają uniwersalne mechanizmy psychologiczne, które można spotkać u każdego człowieka. W tym cyklu artykułów nie referuję jednak psychoanalitycznych teorii psychopatologicznych. Raczej staram się ukazać te aspekty zaburzeń, które sam dostrzegłem i częściowo przynajmniej zrozumiałem. Co do formy: pozwalam sobie na nieco swobodniejszy styl. Czytelnik musi być świadom tego, iż publikowane tu teksty jedynie zarysowują sposoby rozumienia zaburzeń, żadnego z nich nie wyjaśniając wyczerpująco (nie byłoby to zresztą możliwe w ramach tekstu wprowadzającego i dla nieprzygotowanego Czytelnika).

Po co jednak w ogóle szerzej zajmować się czymś tak - mogło by się wydawać - egzotycznym, jak zaburzenia psychiczne? Czy nie wystarczy pozostawić tego tematu psychiatrii i psychofarmakologii? Sądzę, że zagadnienia psychopatologiczne nie stanowią wąskiego i marginalnego tematu, a są drogą do poznania człowieka. Opis perturbacji psychicznych nie jest mówieniem o jakimś izolowanym świecie "czubków", to w istocie opis człowieka. Psychopatologia jest więc częścią psychologii, a rozumienie zaburzeń i problemów psychicznych najwięcej mówi nam o osobowości, psychice, relacjach międzyludzkich, motywach ludzi. Problemy psychiczne są nieodłączne od naszego życia. Wyrażając to dobitnie i lapidarnie: nie ma ludzi w pełni zdrowych psychicznie. Mówiąc "zdrowych" mam na myśli takich, u których nie znaleźlibyśmy żadnych konfliktów psychicznych, i "chorych" mechanizmów. Oczywiście, w języku psychiatrii są ludzie "zdrowi psychicznie" - ci, którzy nie mają psychozy (schizofrenii, depresji psychotycznej, paranoi itp.). Ale nam chodzi o brak jakichkolwiek zaburzeń. Takich ludzi nie ma.

Zagadnienia psychopatologiczne są tak rozległe, że nie wiem od czego zacząć dalszy wywód. Ale ten problem nasuwa mi pewną kwestię. Otóż w psychoterapii zorientowanej psychoanalitycznie terapeuta nigdy - poza bardzo nielicznymi wyjątkami - nie zaczyna sesji, nie odzywa się pierwszy. Bowiem, to od czego nie prowokowany wypowiedzią terapeuty pacjent rozpocznie jest bardzo ważne, może wiele o nim powiedzieć. Istnieją pacjenci, którzy mają problemy ze spontanicznym rozpoczynaniem sesji. Pewien mój pacjent przez dwa lata psychoterapii nie przebił się przez tę barierę. Siadał, i zatykało go. Czekał na jakąś moją zachętę, jakieś słowo. Dopiero wtedy mówił. Co się z nim działo? Musiał bardzo czuć, jak ważne jest pierwsze słowo. Że ono pokazuje jego, odkrywa go. Nie był w stanie tego zrobić. Czemu odblokowywał się, gdy ja coś powiedziałem? Bo wtedy był niejako tylko odpowiedzią na mnie, na moje - tak to nazwijmy - pragnienie (żeby mówił, odpowiadał, "leczył się" itd.). Ukrywał zaś swoje pragnienie, swoje oczekiwania w stosunku do mnie, o ludzi w ogóle. Do życia. Człowiek ten w skrajny sposób nie potrafił pokazać tego, co możemy zawrzeć w słowach: "tak, to jestem ja i chcę tego a tego". Swego czasu miał nawet trudność, aby kupić zapałki w kiosku. Wymagało to bowiem ukazania siebie jako człowieka czegoś potrzebującego, wejścia w kontakt z drugim człowiekiem ustrukturowany wedle schematu "proszący" i "proszony" (lub temu podobne). Taki, w uproszczeniu, był jego problem. Polegał na skrajnym wycofywaniu się z relacji społecznych. Mężczyzna ten miał zdiagnozowane zaburzenia osobowości o typie osobowości unikającej (lękliwej). I w dużej mierze odpowiadało to temu, co się z nim działo (diagnozy psychiatryczne niestety nie zawsze dobrze przystają do tego, co realnie dzieje się z pacjentem - niekiedy np. są zbyt wielkim "workiem", aby precyzyjnie to różnicować). Jednak dopiero w ramach uważnej obserwacji i powiązania tego, co subtelnie robił w relacji z terapeutą z opowieściami z jego życia (o których mówił z oporami i po dłuższym czasie spotkań) umożliwiało zbudowanie jako takiego rozumienia mechanizmu jego zaburzeń. To, że "unikał" to jedno, a to, dlaczego to robił, co się w nim wtedy świadomie i podświadomie działo - to drugie. Tego mechanizmu nie można poznać bez poświęcenia pacjentowi długich godzin spotkań w bezpiecznej atmosferze. Byłby on prawdopodobnie zupełnie nie do odczytania w badaniach laboratoryjnych czy statystycznych.

Psychopatologia dążąca do poznania psychologicznych przyczyn zaburzeń rozpoczęła się od zainteresowania nerwicami, a w zasadzie jednym z jej rodzajów, mianowicie histerią. Początkowo wszelkie inne zaburzenia, które nazywano "nerwicowymi" łączono wadliwym funkcjonowaniem układu nerwowego. Chyba z owego okresu (do końca XIX w.) wzięły się takie określenia jak "napięcie nerwowe", "granie na nerwach", a już na pewno "choroby nerwowe" na określenie ogółu zaburzeń psychicznych. W końcu wyróżniono "psychonerwice", do których początkowo zaliczano właściwie tylko histerię. Tą ostatnią zaczęto spostrzegać jako uwarunkowaną w jakiś sposób psychologicznie, a nie neurologicznie. Takie rozumienie niejako samo się nasuwało, gdyż histeria aż "kipiała" od symboliki i dramaturgii, którą trudno byłoby przypisać jedynie mechanice nerwowej. W histerii objawy przechodziły jedne w drugie, mogły zanikać pod wpływem zewnętrznych okoliczności lub być wywoływane np. dzięki hipnozie. To wykluczało proste uszkodzenia tkanki nerwowej. Pojawiło się rozumienie zaburzeń histerycznych jako rodzaju autosugestii, "wmawiania sobie" choroby przez pacjentki (histeria była przede wszystkim chorobą kobiet, i "na kobietach" zdobywano pierwsze doświadczenia). Był to już rodzaj widzenia psychologiczne, lecz bardzo uproszczonego. Nota bene, i dzisiaj pojawia się, i wśród niektórych lekarzy i pośród ogółu społeczeństwa, pogląd, że ktoś "wmówił sobie chorobę". Nie jest on z pewnością słuszny, aczkolwiek nie jest też pozbawiony ziarna prawdy. Chorzy rzeczywiście niejednokrotnie "wmawiają" sobie pewne rzeczy i nie chcą pozwolić na modyfikację swoich przekonań. Tyle tylko, że na ogół te twierdzenia nie są sednem ich problemu, a raczej zabezpieczają przed ukazaniem głębszych jego przyczyn. Dlatego nie mogą być zmodyfikowane, gdyż w pewnym stopniu mają charakter obronny. Chociaż są nieprzyjemne i odrzucane, podświadomie są potrzebne. Np. ktoś z nerwicą lękową i agorafobią mówi, że boi się, że rozkołacze mu się serce i z tego powodu umrze na ulicy, a więc nie może wychodzić z domu - w rzeczywistości nie jest zdolny do samodzielnej psychicznie, podmiotowej egzystencji, a serce jest w pewnym stopniu rodzajem wymówki; niezależnie od tego, że jego kołatania rzeczywiście nie kontroluje, gdyż cały mechanizm odbywa się na poziomie nieświadomym.

Bardziej dokładnie psychologiczne podłoże histerii jako pierwsi opisali niezależnie, francuski psychiatra Pierre Janet oraz austriacki lekarz Josef Breuer. Odnosili się do czynników podświadomych, dysocjacji (podziału) psychiki, oraz do znaczenia urazowych sytuacji w kształtowaniu się tego zaburzenia. Szybko temat ten podjął, pracujący początkowo z Breuerem, Sigmund Freud. Praca tego ostatniego to osobne, monumentalne dzieło. Freud pokazał, że czynniki psychologiczne grają rolę także we wszystkich pozostałych rodzajach nerwic (nerwicy natręctw, hipochondrii, nerwicy lękowej itd.). Wskazał także na psychologiczne mechanizmy psychoz (schizofrenia, melancholia), chociaż tym tematem zajmował się o wiele mniej niż nerwicami, a także - moim zdaniem - z mniejszym efektem.

Przejdźmy do ogólnego podziału zaburzeń psychicznych. Można podzielić na kilka grup. W podręcznikach może to być ujęte nieco inaczej, lecz najpowszechniej przyjętym podziałem, powszechnie funkcjonującym w środowisku psychiatrów, wydaje się być taki oto:

  • nerwice
  • zaburzenia osobowości
  • zaburzenia dysocjacyjne
  • psychozy
  • zaburzenia psychosomatyczne
  • perwersje
  • inne (upośledzenie, zaburzenia wynikłe z uszkodzeń mózgu itd.)


Podział ten niekoniecznie wygląda tak samo w podręcznikach, gdyż nazewnictwo psychiatryczne ulega zmianom (jak się wydaje, nie zawsze sensownym!), jednak on będzie podstawą tematyki dalszych artykułów. Obecnie w Polsce obowiązuje klasyfikacja ICD-10 ("Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych"), a np. w Stanach DSM-IV (klasyfikacja podobna, lecz nie identyczna). Co ciekawe, w obu tych podręcznikach diagnostycznych nie stosuje się np. nazwy "nerwica", która została wycofana. Zamiast tego mówi się o "zaburzeniach" (zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenia depresyjno-lękowe itd.). Jednak słowo "nerwica" jest nadal powszechnie używane w środowisku medyczno-terapeutycznym, i wydaje się być całkiem użyteczne, wiążąc w jedną grupę problemy, które pod wieloma względami są podobne. Dlatego posługiwanie się tą nazwą, mimo prób "ulepszania", nie znikło.


    Autor jest absolwentem psychologii, filozofii i religioznawstwa na Uniwersytecie Jagiellońskim, psychologiem klinicznym. Szkolił się w zakresie terapii Gestalt, pracy z ciałem, psychoterapii psychoanalitycznej oraz metody ustawień systemowych. Wiele lat prowadził psychoterapię zorientowaną analitycznie (także z elementami innych podejść) na oddziale psychiatrycznym. Pracuje jako psychoterapeuta, doradca oraz wykładowca. Interesuje się psychopatologią, teorią i filozofią osobowości, a także filozofią nauki.

    Zobacz także: www.psycholog-krakow.net.pl



Opublikowano: 2008-03-29



Oceń artykuł:


Skomentuj artykuł
Zobacz komentarze do tego artykułu