Reklamy
Artykuł
Monika Gwarek
Afazja - zarys problematyki. Od definicji do terapii
W literaturze można znaleźć wiele definicji i klasyfikacji afazji. Najczęściej terminem tym określa się "częściową lub całkowitą utratę umiejętności posługiwania się językiem (czyli systemem znaków i reguł gramatycznych) spowodowaną uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych" [1]. Według M. Maruszewskiego "afazja to spowodowane organicznym uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych częściowe lub całkowite zaburzenie mechanizmów programujących czynności mowy człowieka, który już uprzednio opanował te czynności" [2].
Biorąc pod uwagę złożoność i indywidualność objawów istnieje wiele różnorodnych klasyfikacji afazji. Jedne za kryterium przyjmują lokalizację uszkodzenia w mózgu, drugie dokonują podziału ze względu na same objawy kliniczne. Maruszewski w swoich obserwacjach wyodrębnił: zaburzenia nazywania, zaburzenia powtarzania oraz zaburzenia rozumienia. Obecnie najczęściej stosuje się podział zaburzeń afatycznych, który uwzględnia udział różnych szkół afazjologicznych. Szczególny nacisk położono tutaj na korelacje anatomiczne. I tak w praktyce klinicznej afazję podzielono na:
Najczęstszą przyczyną afazji według klinicystów są udary mózgu (stanowią ponad połowę przyczyn wszystkich przypadków choroby). Jedną czwartą stanowią urazy czaszki, resztę guzy i zatrucia toksyczne mózgu. Uszkodzenia mogą mieć charakter ogniskowy, jeśli dotyczą tylko pewnych części lub rozlany, jeżeli obejmują bardziej rozległą przestrzeń. Z udarem mózgu mamy do czynienia wówczas, gdy dochodzi do uszkodzenia tkanki mózgu. Niedotlenienie trwające około 3 minut powoduje przejściowy deficyt funkcjonalny, natomiast każde dłuższe niedotlenienie jest przyczyną zmiany tkanki mózgowej wraz z trwałym deficytem funkcjonalnym. Wyróżnia się pięć rodzajów udaru mózgu tj. krwotok mózgowy, zakrzep tętniczy, zator mózgowy, ucisk tętniczy oraz skurcz tętnic mózgowych.
Najbardziej rozpowszechnioną przyczyną afazji są urazy czaszki występujące zwykle w wypadkach drogowych i w wypadkach podczas pracy w przemyśle. Uszkodzenia czaszki mogą spowodować dwojakiego rodzaju uszkodzenia mózgu: ogniskowe lub wieloogniskowe. Skutkiem tych pierwszych, organicznych, mogą być trudności wynikające z porażenia nerwów obwodowych (takie jak: zaburzenia artykulacyjne, trudności w żuciu, połykaniu), zaburzenia czucia powierzchniowego i głębokiego, całkowite lub częściowe porażenie połowiczne, afazja nominalna (zaburzenia nazywania). "W następstwie urazu mózgu mogą pojawić się również inne uszkodzenia zakłócające funkcje mózgu. Jednym z nich, może najpoważniejszym, jest przerwanie naczyń krwionośnych. (...)jednym z pierwszych objawów krwiaka są zaburzenia świadomości. Kolejno pojawiają się inne symptomy wskazujące jednoznacznie na dysfunkcję pnia mózgu" [4].
Rozwijające się wewnątrz czaszki guzy mózgu, które pojawią się poza obszarem mowy, powodując wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, mogą mieć wpływ na zaburzenia języka. Pojawiają się wtedy trudności w nazywaniu, przekręcanie słów, senność i zaburzenia świadomości. Objawy afazji, które mogą się pojawić w formie różnorakich zaburzeń w mówieniu czy rozumieniu wypowiedzi, zależą od rodzaju guza, jego lokalizacji i procesu wzrostowego. "Guzy mózgu w miejscu swego pojawienia się w mniejszym lub większym stopniu niszczą tkankę mózgową. Wielkość tego zniszczenia zależy między innymi także od szybkości rozrostu guza, od jego charakteru itp. W obecnym stanie medycyny guzy mózgu można operować, jednakże zostają zaburzone czynności wywołane uszkodzeniem tkanki, interwencją neurochirurgiczną, podobnie jak w przypadku udaru mózgu czy urazu czaszki" [5].
Współcześni afazjolodzy dokonują podziału podstawowej diagnostyki przeprowadzanej w afazjologii na specyficzną i niespecyficzną. "Pierwszy rodzaj diagnozy obejmuje tzw. badania "różnicowe", czyli ocenę zaburzeń poszczególnych funkcji, prowadzącą do klasyfikacji afazji w podziale na zespoły "korowe" i zespoły "podkorowe" oraz ocenę funkcjonalną" [6]. Ocena ta pozwala na określenie zaburzeń funkcji mózgowych, patomechanizmów zaburzeń oraz zachowanych funkcji mózgowych. Z kolei drugi rodzaj diagnozy "to badania rutynowe, umożliwiające określenie stanu somatycznego i psychicznego pacjenta (głównie badanie neurologiczne) oraz badania dodatkowe obejmujące standardowe i dodatkowe laboratoryjne techniki diagnostyczne. Badania te pozwalają na określenie rodzaju, miejsca i rozległości uszkodzenia mózgu" [7]. Dobra diagnoza jest podstawą opracowania odpowiedniego programu terapeutycznego dla chorego z afazją. Zatem zaleca się zintegrowanie i przeprowadzenie zarówno diagnozy specyficznej, jak i niespecyficznej. Sposób ich realizacji jest ściśle uzależniony od czynników takich jak: orientacji teoretycznej danego autora, od wyboru metody i narzędzi badania, poziomu zaburzenia samego pacjenta.
Jeśli zaś chodzi o diagnozę funkcjonalną, to jest ona związana z orientacją teoretyczną danego autora. Najogólniej jednak wyodrębnia się trzy podejścia: ilościowe, jakościowe i kompleksowe (łączące dwa pierwsze). Podejście ilościowe opiera się głównie na testach psychometrycznych ukazujących patologię mózgu. "Profile deficytów w tych testach wskazują na obecność i lokalizację uszkodzenia mózgu" [8]. Natomiast podejście jakościowe kładzie nacisk na obserwację i badanie neuropsychologiczne. Edith Kaplan uważa, że do pełnej oceny stanu pacjenta obowiązkowe jest zastosowanie zarówno podejścia ilościowego, jak i jakościowego.
"Istnieje wiele różnych metod terapeutycznych, których efektywność i praktyczna możliwość realizacji zależy od funkcjonowania fizycznego i psychicznego pacjenta w poszczególnych etapach choroby pourazowej" [9]. Wczesna rehabilitacja pacjenta z afazją obejmuje wszelkie działania niefarmakologiczne w pierwszych kilku tygodniach od wystąpienia objawów. Istotne jest tutaj stosowanie metody pobudzania oraz metody tzw. uprzedzania, które przyspieszają powrót czynności mowy. "Intensywna rehabilitacja neuropsychologiczna powinna być zapoczątkowana w momencie uzyskania przez pacjenta względnej stabilizacji stanu somatycznego i uwidocznienia się zaburzeń poznawczych i/lub emocjonalnych" [10]. W zależności od rodzaju i głębokości zaburzenia dobiera się techniki terapeutyczne oraz wyznacza sposób komunikowania się z chorym. Konieczne jest stosowanie różnego rodzaju ćwiczeń, które pobudzają aktywność językową chorego i zapobiegają wystąpieniu oraz utrwaleniu niekorzystnych zmian. Należy pamiętać, że terapeuta wobec chorego z afazją powinien wykazać się całkowitą akceptacją i tolerancją oraz zrozumieniem problemów pacjenta, a także kierować się cierpliwością i chęcią pomocy.
Na wczesnym etapie terapii stosuje się metody bezpośrednie: rozhamowujące mowę (celem jest zautomatyzowanie aktywności werbalnej) oraz stymulujące mowę (celem jest wzbudzanie psychicznej gotowości i motywacji do mówienia przez chorego). W późniejszym etapie terapii mają zastosowanie metody analityczne, które zmierzają do przebudowy układu funkcjonalnego mowy. Najogólniejszy podział metod terapii afatyków obejmuje metody werbalne (ćwiczące ekspresję słowną) oraz niewerbalne (wyrażanie mimiką, rysunkiem, znakiem, symbolem, gestem).
U pacjentów, którzy przejawiają głębokie zaburzenia mowy oraz nie potrafią porozumiewać się słownie, pomimo tego, że prowadzona jest terapia mowy, bardzo przydatne może okazać się stosowanie specyficznych niejęzykowych programów terapeutycznych. Odgrywają one szczególnie cenną rolę w procesie rehabilitacyjnym, zwłaszcza jeśli chory z afazją wykazuje odpowiednią i wystarczającą motywację do ćwiczeń. Należą do nich: terapia rysunkiem, program terapii sztuką, terapia intonacyjno-muzyczna, terapia wzrokowo-gestowa, program terapii psychomotorycznej i program komunikacji dla niemówiących.
Ciekawym rozwiązaniem wspomagającym rehabilitację afazji jest oprogramowanie pn. Multimedialna Rehabilitacja Afazji. Stosowane jest we wspieraniu terapii pacjentów z zaburzeniem komunikowania się. Zawiera urozmaicony zbiór materiałów poszeregowanych tematycznie i terminologicznie oraz bogaty zbiór zdjęć i materiałów wideo. Pacjent wykonuje ćwiczenia takie jak: wybieranie nazwy, układanie nazwy, wpisywanie nazwy, powtarzanie nazw obrazków, powtarzanie nazw czynności, przysłowia - wpisywanie, przysłowia - wybieranie, powtarzanie przysłów, zautomatyzowane ciągi słowne, dopasowywanie czynności oraz zadania opisowe.
Należy pamiętać, że u niektórych afatyków zaburzenia mowy cofają się do pewnego stopnia samoistnie, w okresie od 1 do 3 miesięcy, bez terapii logopedycznej. Przy cięższych postaciach afazji pomoc specjalisty jest konieczna. Reedukacja trwa długo, mniej więcej od 2 do 3 lat, a jej rezultaty niekoniecznie mogą być zadowalające. Mowa może nie osiągnąć poprzedniej doskonałości i pozostanie powolna oraz uproszczona i uboga w zasób słownictwa.
Ten artykuł nie ma jeszcze żadnych komentarzy. Skomentuj artykuł
Biorąc pod uwagę złożoność i indywidualność objawów istnieje wiele różnorodnych klasyfikacji afazji. Jedne za kryterium przyjmują lokalizację uszkodzenia w mózgu, drugie dokonują podziału ze względu na same objawy kliniczne. Maruszewski w swoich obserwacjach wyodrębnił: zaburzenia nazywania, zaburzenia powtarzania oraz zaburzenia rozumienia. Obecnie najczęściej stosuje się podział zaburzeń afatycznych, który uwzględnia udział różnych szkół afazjologicznych. Szczególny nacisk położono tutaj na korelacje anatomiczne. I tak w praktyce klinicznej afazję podzielono na:
- Afazję Broca - in. afazja motoryczna, ruchowa lub ekspresyjna. "Zaburzenie przejawia się trudnościami lub niemożliwością nadawania mowy (...) od całkowitej niemoty do posługiwania się względnie długimi okresami zdaniowymi. Częstą prezentacją tej postaci afazji jest powtarzanie jednego słowa lub sylaby (monofazja) lub stereotypie wyrażeniowe" [3].
- Afazję Wernickego - in. afazja czuciowa, sensoryczna. Powstaje wskutek uszkodzenia tylnej części trzeciego zakrętu czołowego. Istnieją jej dwie postaci. W pierwszej dominuje zaburzenie rozumienia słów przy zachowaniu zdolności czytania, w drugiej zaburzone jest rozumienie zarówno wypowiedzi słownych, jak i pisemnych.
- Afazję przewodzeniową - spontaniczna mowa jest na ogół płynna, choć występują parafazje głoskowe. Bardzo głęboko zaburzona jest czynność powtarzania, a stosunkowo dobre jest rozumienie prostych wypowiedzi.
- Afazję amnestyczną (anomiczną) - utrata zdolności nazywania przedmiotów, stanów, zjawisk, które chory potrafi określić opisowo. Dominującym deficytem są głębokie trudności w nazywaniu - wydłużony czas reakcji, omawianie, parafazje werbalne, posługiwanie się potocznymi zwrotami.
- Transkorową afazję motoryczną - dominuje upośledzenie mowy spontanicznej, głównie trudności w inicjacji i organizacji wypowiedzi dłuższej, wielozdaniowej. Występuje uboga fluencja słowna, tendencja do echolalii. Powtarzanie i nazywanie jest poprawne. Zachowane jest również rozumienie mowy.
- Transkorową afazję sensoryczną - przy stosunkowo dobrze zachowanej zdolności powtarzania mowy występują zaburzenia rozumienia. Mowa chorego jest dość płynna, z parafazjami słownymi, wypowiedzi często mało adekwatne, niezrozumiałe.
- Afazję całkowitą - całkowita lub prawie całkowita niezdolność mówienia i rozumienia. Przyczynę stanowi niedotlenienie obszaru zaopatrywanego przez całą środkową tętnicę mózgową.
- Afazję mieszaną - występują objawy charakterystyczne dla afazji czuciowej oraz ruchowej.
Najczęstszą przyczyną afazji według klinicystów są udary mózgu (stanowią ponad połowę przyczyn wszystkich przypadków choroby). Jedną czwartą stanowią urazy czaszki, resztę guzy i zatrucia toksyczne mózgu. Uszkodzenia mogą mieć charakter ogniskowy, jeśli dotyczą tylko pewnych części lub rozlany, jeżeli obejmują bardziej rozległą przestrzeń. Z udarem mózgu mamy do czynienia wówczas, gdy dochodzi do uszkodzenia tkanki mózgu. Niedotlenienie trwające około 3 minut powoduje przejściowy deficyt funkcjonalny, natomiast każde dłuższe niedotlenienie jest przyczyną zmiany tkanki mózgowej wraz z trwałym deficytem funkcjonalnym. Wyróżnia się pięć rodzajów udaru mózgu tj. krwotok mózgowy, zakrzep tętniczy, zator mózgowy, ucisk tętniczy oraz skurcz tętnic mózgowych.
Najbardziej rozpowszechnioną przyczyną afazji są urazy czaszki występujące zwykle w wypadkach drogowych i w wypadkach podczas pracy w przemyśle. Uszkodzenia czaszki mogą spowodować dwojakiego rodzaju uszkodzenia mózgu: ogniskowe lub wieloogniskowe. Skutkiem tych pierwszych, organicznych, mogą być trudności wynikające z porażenia nerwów obwodowych (takie jak: zaburzenia artykulacyjne, trudności w żuciu, połykaniu), zaburzenia czucia powierzchniowego i głębokiego, całkowite lub częściowe porażenie połowiczne, afazja nominalna (zaburzenia nazywania). "W następstwie urazu mózgu mogą pojawić się również inne uszkodzenia zakłócające funkcje mózgu. Jednym z nich, może najpoważniejszym, jest przerwanie naczyń krwionośnych. (...)jednym z pierwszych objawów krwiaka są zaburzenia świadomości. Kolejno pojawiają się inne symptomy wskazujące jednoznacznie na dysfunkcję pnia mózgu" [4].
Rozwijające się wewnątrz czaszki guzy mózgu, które pojawią się poza obszarem mowy, powodując wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, mogą mieć wpływ na zaburzenia języka. Pojawiają się wtedy trudności w nazywaniu, przekręcanie słów, senność i zaburzenia świadomości. Objawy afazji, które mogą się pojawić w formie różnorakich zaburzeń w mówieniu czy rozumieniu wypowiedzi, zależą od rodzaju guza, jego lokalizacji i procesu wzrostowego. "Guzy mózgu w miejscu swego pojawienia się w mniejszym lub większym stopniu niszczą tkankę mózgową. Wielkość tego zniszczenia zależy między innymi także od szybkości rozrostu guza, od jego charakteru itp. W obecnym stanie medycyny guzy mózgu można operować, jednakże zostają zaburzone czynności wywołane uszkodzeniem tkanki, interwencją neurochirurgiczną, podobnie jak w przypadku udaru mózgu czy urazu czaszki" [5].
Współcześni afazjolodzy dokonują podziału podstawowej diagnostyki przeprowadzanej w afazjologii na specyficzną i niespecyficzną. "Pierwszy rodzaj diagnozy obejmuje tzw. badania "różnicowe", czyli ocenę zaburzeń poszczególnych funkcji, prowadzącą do klasyfikacji afazji w podziale na zespoły "korowe" i zespoły "podkorowe" oraz ocenę funkcjonalną" [6]. Ocena ta pozwala na określenie zaburzeń funkcji mózgowych, patomechanizmów zaburzeń oraz zachowanych funkcji mózgowych. Z kolei drugi rodzaj diagnozy "to badania rutynowe, umożliwiające określenie stanu somatycznego i psychicznego pacjenta (głównie badanie neurologiczne) oraz badania dodatkowe obejmujące standardowe i dodatkowe laboratoryjne techniki diagnostyczne. Badania te pozwalają na określenie rodzaju, miejsca i rozległości uszkodzenia mózgu" [7]. Dobra diagnoza jest podstawą opracowania odpowiedniego programu terapeutycznego dla chorego z afazją. Zatem zaleca się zintegrowanie i przeprowadzenie zarówno diagnozy specyficznej, jak i niespecyficznej. Sposób ich realizacji jest ściśle uzależniony od czynników takich jak: orientacji teoretycznej danego autora, od wyboru metody i narzędzi badania, poziomu zaburzenia samego pacjenta.
Jeśli zaś chodzi o diagnozę funkcjonalną, to jest ona związana z orientacją teoretyczną danego autora. Najogólniej jednak wyodrębnia się trzy podejścia: ilościowe, jakościowe i kompleksowe (łączące dwa pierwsze). Podejście ilościowe opiera się głównie na testach psychometrycznych ukazujących patologię mózgu. "Profile deficytów w tych testach wskazują na obecność i lokalizację uszkodzenia mózgu" [8]. Natomiast podejście jakościowe kładzie nacisk na obserwację i badanie neuropsychologiczne. Edith Kaplan uważa, że do pełnej oceny stanu pacjenta obowiązkowe jest zastosowanie zarówno podejścia ilościowego, jak i jakościowego.
"Istnieje wiele różnych metod terapeutycznych, których efektywność i praktyczna możliwość realizacji zależy od funkcjonowania fizycznego i psychicznego pacjenta w poszczególnych etapach choroby pourazowej" [9]. Wczesna rehabilitacja pacjenta z afazją obejmuje wszelkie działania niefarmakologiczne w pierwszych kilku tygodniach od wystąpienia objawów. Istotne jest tutaj stosowanie metody pobudzania oraz metody tzw. uprzedzania, które przyspieszają powrót czynności mowy. "Intensywna rehabilitacja neuropsychologiczna powinna być zapoczątkowana w momencie uzyskania przez pacjenta względnej stabilizacji stanu somatycznego i uwidocznienia się zaburzeń poznawczych i/lub emocjonalnych" [10]. W zależności od rodzaju i głębokości zaburzenia dobiera się techniki terapeutyczne oraz wyznacza sposób komunikowania się z chorym. Konieczne jest stosowanie różnego rodzaju ćwiczeń, które pobudzają aktywność językową chorego i zapobiegają wystąpieniu oraz utrwaleniu niekorzystnych zmian. Należy pamiętać, że terapeuta wobec chorego z afazją powinien wykazać się całkowitą akceptacją i tolerancją oraz zrozumieniem problemów pacjenta, a także kierować się cierpliwością i chęcią pomocy.
Na wczesnym etapie terapii stosuje się metody bezpośrednie: rozhamowujące mowę (celem jest zautomatyzowanie aktywności werbalnej) oraz stymulujące mowę (celem jest wzbudzanie psychicznej gotowości i motywacji do mówienia przez chorego). W późniejszym etapie terapii mają zastosowanie metody analityczne, które zmierzają do przebudowy układu funkcjonalnego mowy. Najogólniejszy podział metod terapii afatyków obejmuje metody werbalne (ćwiczące ekspresję słowną) oraz niewerbalne (wyrażanie mimiką, rysunkiem, znakiem, symbolem, gestem).
U pacjentów, którzy przejawiają głębokie zaburzenia mowy oraz nie potrafią porozumiewać się słownie, pomimo tego, że prowadzona jest terapia mowy, bardzo przydatne może okazać się stosowanie specyficznych niejęzykowych programów terapeutycznych. Odgrywają one szczególnie cenną rolę w procesie rehabilitacyjnym, zwłaszcza jeśli chory z afazją wykazuje odpowiednią i wystarczającą motywację do ćwiczeń. Należą do nich: terapia rysunkiem, program terapii sztuką, terapia intonacyjno-muzyczna, terapia wzrokowo-gestowa, program terapii psychomotorycznej i program komunikacji dla niemówiących.
Ciekawym rozwiązaniem wspomagającym rehabilitację afazji jest oprogramowanie pn. Multimedialna Rehabilitacja Afazji. Stosowane jest we wspieraniu terapii pacjentów z zaburzeniem komunikowania się. Zawiera urozmaicony zbiór materiałów poszeregowanych tematycznie i terminologicznie oraz bogaty zbiór zdjęć i materiałów wideo. Pacjent wykonuje ćwiczenia takie jak: wybieranie nazwy, układanie nazwy, wpisywanie nazwy, powtarzanie nazw obrazków, powtarzanie nazw czynności, przysłowia - wpisywanie, przysłowia - wybieranie, powtarzanie przysłów, zautomatyzowane ciągi słowne, dopasowywanie czynności oraz zadania opisowe.
Należy pamiętać, że u niektórych afatyków zaburzenia mowy cofają się do pewnego stopnia samoistnie, w okresie od 1 do 3 miesięcy, bez terapii logopedycznej. Przy cięższych postaciach afazji pomoc specjalisty jest konieczna. Reedukacja trwa długo, mniej więcej od 2 do 3 lat, a jej rezultaty niekoniecznie mogą być zadowalające. Mowa może nie osiągnąć poprzedniej doskonałości i pozostanie powolna oraz uproszczona i uboga w zasób słownictwa.
- Autorka jest psychologiem. Interesuje się tematyką zagrożeń nowych mediów, a w szczególności motywom sprawców cyberprzemocy.
Bibliografia
- Balejko A. (red.), Diagnoza i terapia osób z afazją. Holistyczne podejście do chorego, Białystok 2003.
- Herzyk A. Daniluk B., Pąchalska M., MacQueen B. (red.), Neuropsychologiczne konsekwencje urazów głowy. Jakość życia pacjentów, Lublin 2003.
- Maruszewski M., Afazja. Zagadnienia teorii i terapii, Warszawa 1966.
- Maruszewski M., Chory z afazją i jego usprawnianie, Warszawa 1974.
- Pąchalska M., Afazjologia, Warszawa 2011.
- Stryczek I., Logopedia, Warszawa 1983.
Opublikowano: 2016-11-09