Reklamy
Artykuł
Andrzej Augustynek
Kryteria rozpoznawania uzależnień
Uzależnić się można praktycznie od wszystkiego: alkoholu (ciekawą formą alkoholizmu jest alkoreksja polegająca na zastępowaniu jedzenia alkoholem w celu utrzymania szczupłej sylwetki), nikotyny, kawy, herbaty, narkotyków, lekarstw, a także od kosmetyków, czekolady, pracy, seksu, hazardu, telewizji, komputera, telefonu komórkowego, szachów, pięknie umięśnionej sylwetki (bigoreksja), zdrowego odżywiania (ortoreksja), opalania się w solarium (tanoreksja), zabiegów upiększających (modne jest ostatnio wstrzykiwanie botoksu czyli jadu kiełbasianego) i wielu innych.
Najczęściej uzależniamy się od różnego rodzaju substancji psychoaktywnych. W obowiązującej obecnie 10 - edycji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów (ICD 10) w rozdziale: zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych wyróżniono następujące substancje uzależniające (opisy większości wyróżnionych poniżej substancji znajdują się w rozdziale poświęconym narkomanii) (Guerreschi 2006):
Uzależniamy się jednak nie tylko od substancji psychoaktywnych. Nałogiem mogą stać się również zachowania. W tym przypadku pojawiają się uporczywie powtarzane czynności mimo szkód, które wywołują. Próby zaprzestania ich wykonywania (na ogół bezskuteczne) prowadzą do wystąpienie przykrych stanów psychicznych i dolegliwości fizycznych (objawy odstawienia, czyli abstynencji).
W języku angielskim istnieje rozróżnienie między pojęciami dependence i addiction. Depedence oznacza zależność fizjologiczno-biochemiczną od substancji psychoaktywnej. Natomiast addiction to ogólny stan psychiczny, w którym uzależnienie psychiczne zmusza do przyjmowania substancji psychoaktywnych lub wykonywania czynności uzależniających (Guerreschi 2006). W języku polskim takiego rozróżnienia się nie stosuje mimo, iż mamy do dyspozycji dwa terminy stosowane w medycynie: zależność i uzależnienie. W tej sytuacji przyjmuje się polskiej literaturze medycznej, że uzależnienie to psychiczny oraz fizyczny przymus przyjmowania określonych substancji psychoaktywnych lub wykonywania pewnych czynności lub w oczekiwaniu na efekty ich działania lub dla uniknięcia przykrych objawów ich braku (Biuletyn Elektroniczny Psychiatria Online Nr 9/2006 z dnia 22.11.2006).
Aby jednak zdiagnozować i leczyć uzależnienia, trzeba je najpierw zdefiniować, opisać specyficzne objawy i wreszcie odnieść do obowiązujących w medycynie klasyfikacji. Obowiązujące w medycynie wskaźniki rozpoznawania uzależnień są efektem wieloletnich obserwacji terapeutów oraz badań naukowych pozwalających ustalić, jakie zachowania lub zmiany fizjologiczne stanowią zespół objawów charakteryzujących poszczególne uzależnienia. Kryteria te ułatwiają lekarzom monitorowanie postępów leczenia, umożliwiają porozumiewanie się lekarzy pomiędzy sobą, a także planowanie i tworzenie w publicznej opiece zdrowotnej warunków zapewniających dostępność leczenia.
Nie można zapominać, że wskaźniki rozpoznania uzależnienia w miarę postępu wiedzy medycznej ewoluowały i stawały się coraz bardziej rzetelne, trafne i dokładne.
Na przykładzie alkoholizmu, jako najczęstszego uzależnienia od substancji psychoaktywnej, zostanie przedstawiony proces tworzenia coraz precyzyjniejszych kryteriów diagnostycznych, pozwalających dokładniej rozpoznawać uzależnienia.
Do roku 1960 istniało 39 różnych sposobów diagnozowania problemów spowodowanych piciem alkoholu. Dopiero Elvin Morton Jelinek (1960), jako pierwszy przeprowadził szeroko zakrojone badania kliniczne nad przebiegiem i symptomami alkoholizmu. Ich wyniki dowiodły trafność ujmowania alkoholizmu jako choroby, wyróżniając jej podstawowy symptom: utratę kontroli nad ilością spożywanego alkoholu. Opierając się na przeszło 2000 przypadków Jelinek (1987) przedstawił schemat rozwoju tej choroby, wskazując kolejne, następujące po sobie fazy. Pojawienie się utraty kontroli nad piciem zostało uznane przez niego za podstawowe kryterium diagnostyczne. Autor ten podjął udaną próbę stworzenia klasyfikacji, w której wyróżnił typy alkoholików. Charakteryzował je stopniem upośledzenia zdrowia fizycznego, psychicznego, funkcjonowania społecznego i zawodowego. Były to następujące typy alkoholizmu:
Klasyfikacja ta była powszechnie stosowana przez terapeutów do roku 1980.
Odmiennie do tego problemu podeszli Edwards i Gross (1976), którzy skoncentrowali się na obawach zależności od alkoholu. Spostrzegli oni, że główne objawy uzależnienia skupiają się wokół:
Wyróżnione przez nich objawy stały się podstawą konstruowania współczesnych kryteriów rozpoznawania praktycznie wszystkich form uzależnienia, także czynnościowych.
Z kolei Peel (1987) podkreśla, że problem psychologiczny w uzależnieniu polega na tym, że człowiek świadomie robi coś, co jest dla niego szkodliwe. Jeżeli główne życiowe gratyfikacje dostarczane są przez określony obiekt, a wszystkie aspekty życia spostrzegane są jedynie w kategoriach związku z tym obiektem, to mamy do czynienia z uzależnieniem, czymkolwiek by nie był obiekt tego uzależnienia - alkohol, heroina, papierosy, hazard, jedzenie a nawet kontakt z drugą osobą.
Można wyróżnić dwie cechy uzależnienia:
Niezależnie od specjalistycznych publikacji na temat nałogów, zespoły specjalistów pracowały nad włączeniem uzależnień do istniejących klasyfikacji zaburzeń psychicznych. W świecie medycznym odnośnie zaburzeń psychicznych istnieją dwie podstawowe klasyfikacje:
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych DSM jest używana przede wszystkim w Stanach Zjednoczonych. Drugą klasyfikację tworzyła Światowa Organizacja Zdrowia, która opracowała kryteria diagnostyczne w celu zestawienia danych statystycznych dotyczących wszystkich przyczyn zgonów i chorób, w tym także spowodowanych nadużywaniem i uzależnieniem od alkoholu, na całym świecie.
Pierwsze sformułowania kryteriów rozpoznawania alkoholizmu opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne znalazły się w klasyfikacjach DSM-I (1952) oraz DSM-II (1968). W obu tych edycjach alkoholizm traktowany był jako subkategoria zaburzeń osobowości lub nerwic, cechująca się regularnym (np. sobotnio- niedzielnym lub wręcz codziennym) spożywaniem dużych ilości alkoholu. Kryteria diagnostyczne zawarte w DSM -I i II pozwalały jedynie stwierdzić wystąpienie lub brak nałogu, nie pozwalały natomiast na wprowadzenie jakiejkolwiek gradacji jego nasilenia. Zostało to poprawione w kolejnych edycjach DSM.
Odmienne podejście do diagnozowania alkoholizmu postulowali Feighner i inni (1972) proponując, by rozpoznanie alkoholizmu opierać na wynikach wszechstronnych badań diagnostycznych a nie tylko psychologicznych (badania biochemiczne krwi - zwłaszcza poziom transaminaz wątrobowych, a także wywiad kliniczny i środowiskowy). Zastosowanie tych kryteriów w praktyce klinicznej było impulsem do tworzenia coraz doskonalszych narzędzi diagnostycznych.
W 1980 roku opublikowano DSM-III, gdzie po raz pierwszy zrezygnowano ze stosowania terminu "alkoholizm" na rzecz dwóch odrębnych kategorii: "nadużywanie alkoholu" i "uzależnienie od alkoholu". Nowością było także włączenie nadużywania i uzależnienia od alkoholu do nowej kategorii zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, a nie jak w poprzednich wydaniach - zaburzeń osobowości.
W 1987 roku do DSM wprowadzono kolejne poprawki (DSM-III-R) gdzie do kategorii "uzależnienie od alkoholu" włączono większość kryteriów odnoszących się w DSM-III do nadużywania alkoholu (tolerancja i zespół abstynencyjny, utrata kontroli nad piciem). Natomiast nadużywanie alkoholu stało się w DSM-III-R kategorią szczątkową, którą rozpoznaje się wówczas, gdy nie są spełnione kryteria uzależnienia, natomiast dana osoba kontynuuje picie pomimo związanych z tym problemów zdrowotnych, społecznych, psychicznych i zawodowych, lub też pijąc, powoduje niebezpieczne sytuacje - np. prowadzi samochód po spożyciu alkoholu. Według Babora (1995) taka konceptualizacja pozwala klinicystom klasyfikować ważne aspekty zachowań pacjenta, nawet, jeśli zachowania te nie są wyraźnie związane z uzależnieniem od alkoholu.
Kolejną i jak dotąd ostatnią nowelizację DSM przeprowadzono w 1994 roku i opublikowano jako DSM-IV (Widiger i inni, 1994). Do części dotyczącej zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych wprowadzono poprawki będące owocem pracy zespołu badaczy i klinicystów oraz licznych konsultantów - specjalistów w dziedzinie psychiatrii, psychologii i uzależnień.
DSM-IV, tak jak poprzednie wydania DSM, zawiera dychotomiczne kryteria dla nadużywania alkoholu i uzależnienia od alkoholu. Jednakże, w przeciwieństwie do poprzednich wersji, wprowadzono tu podtypy uzależnienia w zależności od obecności lub braku objawów tolerancji alkoholu i zespołu abstynencyjnego. Do kryteriów rozpoznawania nadużywania alkoholu dodano picie pomimo powtarzających się powodowanych nim problemów społecznych, interpersonalnych czy konfliktów z prawem. W DSM-IV podkreślono fakt, że objawy zaburzeń psychicznych, takich jak lęk lub depresja, mogą być efektem używania substancji psychoaktywnych.
Natomiast pierwsza Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów obejmująca problemy związane z używaniem substancji psychoaktywnych ukazała się w 1967 roku (ICD-8). W wydaniu tym, podobnie jak w DSM-I i DSM-II, zaburzenie nazywane wówczas alkoholizmem zaliczono do zaburzeń osobowości i nerwic. W ICD-8 alkoholizm wyróżniono jako odrębną kategorię, obejmującą epizodyczne nadmierne picie, nawykowe nadmierne picie oraz nałóg alkoholowy, charakteryzujący się przymusem picia i objawami abstynencyjnymi po zaprzestaniu picia.
Obydwa te wielkie systemy diagnostyczne były krytykowane ze względu na zbyt duże różnice dotyczące kryteriów wyróżnienia uzależnienia od poszczególnych substancji psychoaktywnych (Schuckit, 1994). Z tego powodu dzięki skoordynowanym wysiłkom badaczy z całego świata dokonano rewizji DSM i ICD. Zaowocowało to opracowaniem spójnych i standaryzowanych kryteriów. Dzięki nim klinicyści, a także międzynarodowe organizacje, mają obecnie większe możliwości planowania leczenia osób z uzależnieniem a także zbierania danych statystycznych oraz wymiany wyników badań.
W aktualnej klasyfikacji (ICD-10) z roku 1992 uzależnienie od substancji psychoaktywnych definiowane jest podobnie jak w DSM-IV (z 1994 roku). Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu ścisłego powiązania objawów psychicznych, takich jak głód substancji; objawów fizjologicznych (tolerancja i symptomy abstynencyjne); charakterystycznych zachowań (sięganie po substancję dla uwolnienia się od objawów abstynencyjnych). Natomiast inaczej niż w DSM-IV, gdzie wyodrębniono kategorię "nadużywanie", w ICD-10 wprowadzono pojęcie "użycie szkodliwe". Kategorię tę stworzono po to, by nie zostały pominięte żadne problemy zdrowotne, spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych. Przykładowo użycie szkodliwe alkoholu oznacza jego picie wystawiające na szwank zdrowie fizyczne i psychiczne, ale nienoszące cech uzależnienia.
Odrębną grupę stanowią uzależnienia od czynności. Jednak już na wstępie omawiania tego zagadnienia trzeba wyraźnie podkreślić, iż nie zawsze to co uważamy potocznie za nałóg jest chorobą. Przykładowo osoba zbyt dużo pracująca nie musi być pracoholikiem. Informatyk czy księgowa spędzając dużo czasu przed komputerem nie muszą być od niego osobami uzależnionymi. Wynika to z braku rozróżniania następujących pojęć:
Objawy uzależnia od czynności są zwykle podobne do siebie, a sam proces przebiega zwykle w kilku fazach. Przedstawiono to w tabeli 1 (Augustynek 2006).
Tabela 1
Źródło: opracowanie własne
W literaturze medycznej i psychologicznej pojawia się coraz więcej publikacji poświęconych uzależnieniom od czynności. Jednak nie należy zapominać, że kiedy w roku 1980 Robert Custer przedstawił badania wskazujące na podobieństwo między zamiłowaniem do hazardu a alkoholizmem, też spotkał się z ostrą krytyką. Wskazywano, że w przypadku hazardu nie ma podstawowego czynnika działającego w uzależnieniach - wpływu substancji psychoaktywnych. Tymczasem po kilkunastu latach termin "patologiczny hazard" wszedł na stałe do obu obowiązujących klasyfikacji zaburzeń psychicznych.
W obydwu tych klasyfikacjach, poza hazardem, nie uwzględniono uzależnień od czynności. Dopiero na początku XXI wieku zgłaszane są propozycje, by listę uzależnień znacznie rozszerzyć np. o pracoholizm i seksoholizm. Podobne postulaty są wysuwane odnośnie uzależnienia od komputera z jego dwoma postaciami: od internetu i od gier komputerowych.
Najnowsze, dostępne mi informacje na ten temat pochodzą z 28 czerwca 2007 roku, kiedy to Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne na swoim posiedzeniu przyjęło raport pt.: "Emocjonalne i behawioralne efekty nadużywania gier komputerowych oraz internetu". Zacytowano w nim badania przeprowadzone przez Entertainment Software Association i stwierdzono, że chociaż gry komputerowe i internet mogą odgrywać "potencjalnie pozytywną rolę" w społeczeństwie, to jednak należy zwrócić uwagę także na negatywne efekty zdrowotne, jakie powodują. Jednak ze względu na brak dostatecznej ilości udokumentowanych naukowo informacji empirycznych członkowie Towarzystwa sprzeciwili się włączeniu uzależnienia od gier komputerowych, a także od internetu do listy zaburzeń psychicznych. Towarzystwo zaleciło prowadzenie dalszych badań na ten temat (szczególnie w zakresie nadużywania internetu oraz gier komputerowych przez dzieci i młodzież), a ponadto włączenie zagadnienia do programu studiów medycznych w USA. Do problematyki tych uzależnień (oraz innych uzależnień czynnościowych, np. od pracy czy seksu) towarzystwo planuje powrócić w 2012 roku, kiedy to będzie przygotowywana kolejna rewizja DSM.
Natomiast kolejna, 11 wersja ICD ma ukazać się pod koniec 2011 roku. Prawdopodobnie zostanie do niej wprowadzona grupa kilku uzależnień czynnościowych, w tym od gier komputerowych i internetu.
Warto w tym miejscu przytoczyć fakt, że Chiny są pierwszym krajem na świecie, w którym klasyfikuje się uzależnienie od internetu jako kliniczną jednostkę chorobową. Zgodnie z opublikowanym komunikatem w 2010 roku chińskie ministerstwo zdrowia zatwierdziło opracowany przez psychologów poradnik, opisujący uzależnienie od internetu jako chorobę porównywalną z nałogową skłonnością do hazardu, szczególnie zagrażającą młodzieży do 15 roku życia (Griffiths 2003).
Zanim następne uzależnienia czynnościowe zostaną włączone do przedstawionych powyżej klasyfikacji, można, poprzez analogię do uwzględnionego ww. klasyfikacjach uzależnienia od hazardu, wyróżnić objawy innych uzależnień od czynności.
W ICD-10 określa się uzależnienie jako zespół wystąpienia różnych zjawisk na poziomie biochemii, fizjologii, psychiki (zwłaszcza procesów poznawczych) i zachowania związanego z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych lub uporczywego wykonywania pewnych czynności. Głównym objawem uzależnienia jest przemożne, często odczuwane jako nie do odparcia, pragnienie przyjęcia określonego środka psychoaktywnego lub wykonania pewnych czynności (np. pójścia do kasyna).
Z kolei według DSM-IV (1995) uzależnienie występuje, gdy przynajmniej 3 spośród 6 objawów występują równocześnie:
Niezależnie od ww. klasyfikacji, kilku autorów wymienionych poniżej podejmuje własne próby wyróżnienia wskaźników diagnostycznych zespołu uzależnienia od czynności. Przykładowo Peele (1987), nawiązując do freudowskiego popędu śmierci, podkreśla, że problem psychologiczny w uzależnieniu polega na tym, że człowiek świadomie robi coś, co jest dla niego szkodliwe (wykazuje działanie autodestruktywne). Jeżeli główne życiowe gratyfikacje dostarczane są przez określony obiekt, a wszystkie aspekty życia spostrzegane są jedynie w kategoriach związku z tym obiektem, to mamy do czynienia z uzależnieniem, czymkolwiek by nie był obiekt tego uzależnienia - alkohol, heroina, papierosy, hazard, jedzenie, a nawet kontakt z drugą osobą.
Peele (1987) wymienia dwa wskaźniki, jego zdaniem, istotne przy rozpoznawaniu tego uzależnienia:
Natomiast zdaniem Woronowicza (2001) w oparciu o kryteria diagnostyczne proponowane w DSM-IV, zespół uzależnienia od czynności można rozpatrywać jako nieprawidłowy sposób wykonywania czynność i prowadzący do istotnego zakłócenia funkcji psychicznych i zaburzenia zachowania.
Patologiczne wykonywanie czynności może obok uzależnienia przybrać postać zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego, nazywanego także nerwicą natręctw lub zespołem anankastycznym (ang. obsessive compulsive disorder). Istotną cechą tego zaburzenia są odbierane jako przykre i uporczywe myśli natrętne (obsesje) lub czynności przymusowe (kompulsje) (Augustynek 2010).
Kompulsje są działaniami wielokrotnie powtarzanymi, mimo przeświadczenia o ich niedorzeczności lub szkodliwości. Chory próbuje zaprzestać wykonywania tych czynności. Próby te są zwykle nieudane i tylko wzmagają uczucie niepokoju oraz wewnętrznego napięcia emocjonalnego, które rozładowują się dopiero po ich wykonaniu i to jedynie na pewien czas.
Aby rozpoznana została nerwica natręctw, zgodnie z DSM-IV, objawy muszą występować przynajmniej przez dwa tygodnie i być przyczyną cierpienia osoby oraz powodem zakłóceń w funkcjonowaniu społecznym.
Pojedyncze i przemijające symptomy tej choroby są zjawiskiem powszechnym, obserwowanym także u osób zdrowych. Około 80% ludzi miewa epizodyczne objawy o charakterze natręctw. Formami tej choroby są m.in.: zespół Otella, piromania, kleptomania i trichotillomania (wyrywanie włosów).
Ten artykuł nie ma jeszcze żadnych komentarzy. Skomentuj artykuł
Najczęściej uzależniamy się od różnego rodzaju substancji psychoaktywnych. W obowiązującej obecnie 10 - edycji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów (ICD 10) w rozdziale: zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych wyróżniono następujące substancje uzależniające (opisy większości wyróżnionych poniżej substancji znajdują się w rozdziale poświęconym narkomanii) (Guerreschi 2006):
- F10 - alkohol;
- F11 - opiaty (psychoaktywne alkaloidy opium; najważniejsze opiaty to morfina, kodeina, heroina, opium);
- F12 - kanabinole (substancje przygotowywane z konopi indyjskich; zalicza się do nich marihuanę i haszysz);
- F13 - leki uspokajające i nasenne (przede wszystkim barbiturany i benzodiazepiny);
- F14 - kokaina (wytwarza się ją z liści koki, ma działanie pobudzające);
- F15 - inne substancje psychostymulujące, w tym kofeina oraz amfetamina;
- F16 - substancje halucynogenne;
- F17 - palenie tytoniu;
- F18 - lotne rozpuszczalniki.
Uzależniamy się jednak nie tylko od substancji psychoaktywnych. Nałogiem mogą stać się również zachowania. W tym przypadku pojawiają się uporczywie powtarzane czynności mimo szkód, które wywołują. Próby zaprzestania ich wykonywania (na ogół bezskuteczne) prowadzą do wystąpienie przykrych stanów psychicznych i dolegliwości fizycznych (objawy odstawienia, czyli abstynencji).
W języku angielskim istnieje rozróżnienie między pojęciami dependence i addiction. Depedence oznacza zależność fizjologiczno-biochemiczną od substancji psychoaktywnej. Natomiast addiction to ogólny stan psychiczny, w którym uzależnienie psychiczne zmusza do przyjmowania substancji psychoaktywnych lub wykonywania czynności uzależniających (Guerreschi 2006). W języku polskim takiego rozróżnienia się nie stosuje mimo, iż mamy do dyspozycji dwa terminy stosowane w medycynie: zależność i uzależnienie. W tej sytuacji przyjmuje się polskiej literaturze medycznej, że uzależnienie to psychiczny oraz fizyczny przymus przyjmowania określonych substancji psychoaktywnych lub wykonywania pewnych czynności lub w oczekiwaniu na efekty ich działania lub dla uniknięcia przykrych objawów ich braku (Biuletyn Elektroniczny Psychiatria Online Nr 9/2006 z dnia 22.11.2006).
Aby jednak zdiagnozować i leczyć uzależnienia, trzeba je najpierw zdefiniować, opisać specyficzne objawy i wreszcie odnieść do obowiązujących w medycynie klasyfikacji. Obowiązujące w medycynie wskaźniki rozpoznawania uzależnień są efektem wieloletnich obserwacji terapeutów oraz badań naukowych pozwalających ustalić, jakie zachowania lub zmiany fizjologiczne stanowią zespół objawów charakteryzujących poszczególne uzależnienia. Kryteria te ułatwiają lekarzom monitorowanie postępów leczenia, umożliwiają porozumiewanie się lekarzy pomiędzy sobą, a także planowanie i tworzenie w publicznej opiece zdrowotnej warunków zapewniających dostępność leczenia.
Nie można zapominać, że wskaźniki rozpoznania uzależnienia w miarę postępu wiedzy medycznej ewoluowały i stawały się coraz bardziej rzetelne, trafne i dokładne.
Rozpoznawanie uzależnienia od substancji psychoaktywnych
Na przykładzie alkoholizmu, jako najczęstszego uzależnienia od substancji psychoaktywnej, zostanie przedstawiony proces tworzenia coraz precyzyjniejszych kryteriów diagnostycznych, pozwalających dokładniej rozpoznawać uzależnienia.
Do roku 1960 istniało 39 różnych sposobów diagnozowania problemów spowodowanych piciem alkoholu. Dopiero Elvin Morton Jelinek (1960), jako pierwszy przeprowadził szeroko zakrojone badania kliniczne nad przebiegiem i symptomami alkoholizmu. Ich wyniki dowiodły trafność ujmowania alkoholizmu jako choroby, wyróżniając jej podstawowy symptom: utratę kontroli nad ilością spożywanego alkoholu. Opierając się na przeszło 2000 przypadków Jelinek (1987) przedstawił schemat rozwoju tej choroby, wskazując kolejne, następujące po sobie fazy. Pojawienie się utraty kontroli nad piciem zostało uznane przez niego za podstawowe kryterium diagnostyczne. Autor ten podjął udaną próbę stworzenia klasyfikacji, w której wyróżnił typy alkoholików. Charakteryzował je stopniem upośledzenia zdrowia fizycznego, psychicznego, funkcjonowania społecznego i zawodowego. Były to następujące typy alkoholizmu:
- alkoholizm alfa - charakteryzujący się uzależnieniem psychicznym, nieprzechodzącym w uzależnienie fizyczne, zwany także piciem problemowym, piciem ucieczkowym;
- alkoholizm beta - charakteryzujący się powikłaniami somatycznymi, dotyczącymi jednego lub więcej układów organizmu, z ogólnym pogorszeniem stanu zdrowia i skróceniem długości życia;
- alkoholizm gamma - charakteryzujący się wzrastającą tolerancją, utratą kontroli i występowaniem zespołu abstynencyjnego z chwila zaprzestania picia, zwany także alkoholizmem "anglosaskim";
- alkoholizm delta - charakteryzujący się wzrastającą tolerancją, objawami zespołu abstynencyjnego i niezdolnością do powstrzymani się, ale nie utratą kontroli nad ilością alkoholu wypijanego przy danej okazji;
- alkoholizm epsilon - picie okresowe lub napadowe, ciągi picia, zwane czasem dypsomanią.
Klasyfikacja ta była powszechnie stosowana przez terapeutów do roku 1980.
Odmiennie do tego problemu podeszli Edwards i Gross (1976), którzy skoncentrowali się na obawach zależności od alkoholu. Spostrzegli oni, że główne objawy uzależnienia skupiają się wokół:
- oczekiwania na efekty picia;
- tolerancji na alkohol;
- syndromów abstynencyjnych;
- picia dla zmniejszenia dolegliwości po odstawieniu alkoholu;
- selektywnie odczuwanym przymusie picia w postaci kompulsji;
- powrocie do picia po okresach abstynencji.
Wyróżnione przez nich objawy stały się podstawą konstruowania współczesnych kryteriów rozpoznawania praktycznie wszystkich form uzależnienia, także czynnościowych.
Z kolei Peel (1987) podkreśla, że problem psychologiczny w uzależnieniu polega na tym, że człowiek świadomie robi coś, co jest dla niego szkodliwe. Jeżeli główne życiowe gratyfikacje dostarczane są przez określony obiekt, a wszystkie aspekty życia spostrzegane są jedynie w kategoriach związku z tym obiektem, to mamy do czynienia z uzależnieniem, czymkolwiek by nie był obiekt tego uzależnienia - alkohol, heroina, papierosy, hazard, jedzenie a nawet kontakt z drugą osobą.
Można wyróżnić dwie cechy uzależnienia:
- Więź z obiektem uzależniającym odciąga człowieka od innych zajęć, kontroluje w mniejszym lub większym stopniu całe życie osoby.
- Człowiek nie potrafi dokonać wyboru w kontakcie z obiektem, mimo że wyrządza on mu szkodę, sprawia więcej przykrości niż przyjemności. Człowiek uzależniony dokonuje zawsze tego samego wyboru - wybierze kontakt z obiektem.
Niezależnie od specjalistycznych publikacji na temat nałogów, zespoły specjalistów pracowały nad włączeniem uzależnień do istniejących klasyfikacji zaburzeń psychicznych. W świecie medycznym odnośnie zaburzeń psychicznych istnieją dwie podstawowe klasyfikacje:
- Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) - w skrócie: DSM.
- Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów (The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) - w skócie: ICD.
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych DSM jest używana przede wszystkim w Stanach Zjednoczonych. Drugą klasyfikację tworzyła Światowa Organizacja Zdrowia, która opracowała kryteria diagnostyczne w celu zestawienia danych statystycznych dotyczących wszystkich przyczyn zgonów i chorób, w tym także spowodowanych nadużywaniem i uzależnieniem od alkoholu, na całym świecie.
Pierwsze sformułowania kryteriów rozpoznawania alkoholizmu opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne znalazły się w klasyfikacjach DSM-I (1952) oraz DSM-II (1968). W obu tych edycjach alkoholizm traktowany był jako subkategoria zaburzeń osobowości lub nerwic, cechująca się regularnym (np. sobotnio- niedzielnym lub wręcz codziennym) spożywaniem dużych ilości alkoholu. Kryteria diagnostyczne zawarte w DSM -I i II pozwalały jedynie stwierdzić wystąpienie lub brak nałogu, nie pozwalały natomiast na wprowadzenie jakiejkolwiek gradacji jego nasilenia. Zostało to poprawione w kolejnych edycjach DSM.
Odmienne podejście do diagnozowania alkoholizmu postulowali Feighner i inni (1972) proponując, by rozpoznanie alkoholizmu opierać na wynikach wszechstronnych badań diagnostycznych a nie tylko psychologicznych (badania biochemiczne krwi - zwłaszcza poziom transaminaz wątrobowych, a także wywiad kliniczny i środowiskowy). Zastosowanie tych kryteriów w praktyce klinicznej było impulsem do tworzenia coraz doskonalszych narzędzi diagnostycznych.
W 1980 roku opublikowano DSM-III, gdzie po raz pierwszy zrezygnowano ze stosowania terminu "alkoholizm" na rzecz dwóch odrębnych kategorii: "nadużywanie alkoholu" i "uzależnienie od alkoholu". Nowością było także włączenie nadużywania i uzależnienia od alkoholu do nowej kategorii zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, a nie jak w poprzednich wydaniach - zaburzeń osobowości.
W 1987 roku do DSM wprowadzono kolejne poprawki (DSM-III-R) gdzie do kategorii "uzależnienie od alkoholu" włączono większość kryteriów odnoszących się w DSM-III do nadużywania alkoholu (tolerancja i zespół abstynencyjny, utrata kontroli nad piciem). Natomiast nadużywanie alkoholu stało się w DSM-III-R kategorią szczątkową, którą rozpoznaje się wówczas, gdy nie są spełnione kryteria uzależnienia, natomiast dana osoba kontynuuje picie pomimo związanych z tym problemów zdrowotnych, społecznych, psychicznych i zawodowych, lub też pijąc, powoduje niebezpieczne sytuacje - np. prowadzi samochód po spożyciu alkoholu. Według Babora (1995) taka konceptualizacja pozwala klinicystom klasyfikować ważne aspekty zachowań pacjenta, nawet, jeśli zachowania te nie są wyraźnie związane z uzależnieniem od alkoholu.
Kolejną i jak dotąd ostatnią nowelizację DSM przeprowadzono w 1994 roku i opublikowano jako DSM-IV (Widiger i inni, 1994). Do części dotyczącej zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych wprowadzono poprawki będące owocem pracy zespołu badaczy i klinicystów oraz licznych konsultantów - specjalistów w dziedzinie psychiatrii, psychologii i uzależnień.
DSM-IV, tak jak poprzednie wydania DSM, zawiera dychotomiczne kryteria dla nadużywania alkoholu i uzależnienia od alkoholu. Jednakże, w przeciwieństwie do poprzednich wersji, wprowadzono tu podtypy uzależnienia w zależności od obecności lub braku objawów tolerancji alkoholu i zespołu abstynencyjnego. Do kryteriów rozpoznawania nadużywania alkoholu dodano picie pomimo powtarzających się powodowanych nim problemów społecznych, interpersonalnych czy konfliktów z prawem. W DSM-IV podkreślono fakt, że objawy zaburzeń psychicznych, takich jak lęk lub depresja, mogą być efektem używania substancji psychoaktywnych.
Natomiast pierwsza Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów obejmująca problemy związane z używaniem substancji psychoaktywnych ukazała się w 1967 roku (ICD-8). W wydaniu tym, podobnie jak w DSM-I i DSM-II, zaburzenie nazywane wówczas alkoholizmem zaliczono do zaburzeń osobowości i nerwic. W ICD-8 alkoholizm wyróżniono jako odrębną kategorię, obejmującą epizodyczne nadmierne picie, nawykowe nadmierne picie oraz nałóg alkoholowy, charakteryzujący się przymusem picia i objawami abstynencyjnymi po zaprzestaniu picia.
Obydwa te wielkie systemy diagnostyczne były krytykowane ze względu na zbyt duże różnice dotyczące kryteriów wyróżnienia uzależnienia od poszczególnych substancji psychoaktywnych (Schuckit, 1994). Z tego powodu dzięki skoordynowanym wysiłkom badaczy z całego świata dokonano rewizji DSM i ICD. Zaowocowało to opracowaniem spójnych i standaryzowanych kryteriów. Dzięki nim klinicyści, a także międzynarodowe organizacje, mają obecnie większe możliwości planowania leczenia osób z uzależnieniem a także zbierania danych statystycznych oraz wymiany wyników badań.
W aktualnej klasyfikacji (ICD-10) z roku 1992 uzależnienie od substancji psychoaktywnych definiowane jest podobnie jak w DSM-IV (z 1994 roku). Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu ścisłego powiązania objawów psychicznych, takich jak głód substancji; objawów fizjologicznych (tolerancja i symptomy abstynencyjne); charakterystycznych zachowań (sięganie po substancję dla uwolnienia się od objawów abstynencyjnych). Natomiast inaczej niż w DSM-IV, gdzie wyodrębniono kategorię "nadużywanie", w ICD-10 wprowadzono pojęcie "użycie szkodliwe". Kategorię tę stworzono po to, by nie zostały pominięte żadne problemy zdrowotne, spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych. Przykładowo użycie szkodliwe alkoholu oznacza jego picie wystawiające na szwank zdrowie fizyczne i psychiczne, ale nienoszące cech uzależnienia.
Rozpoznawanie uzależnienia od czynności
Odrębną grupę stanowią uzależnienia od czynności. Jednak już na wstępie omawiania tego zagadnienia trzeba wyraźnie podkreślić, iż nie zawsze to co uważamy potocznie za nałóg jest chorobą. Przykładowo osoba zbyt dużo pracująca nie musi być pracoholikiem. Informatyk czy księgowa spędzając dużo czasu przed komputerem nie muszą być od niego osobami uzależnionymi. Wynika to z braku rozróżniania następujących pojęć:
- Zainteresowań, (zamiłowań, pasji, hobby), czyli dążenia do poznawania i realizowania określonych form zachowań (przykładem może być sport w różnych jego formach i przejawach), kolekcjonerstwo, itp. Pochłaniają one dużo czasu i środków. Ale nie są jeszcze chorobą.
- Zależności, czyli koniecznego związku, jaki chociażby zachodzi między matką i jej dzieckiem, człowiekiem a prądem elektrycznym.
- Uzależnienia, (szkodliwego użycia - harmful use), czyli według definicji uznanej przez WHO, psychicznego lub fizycznego przymusu, objawiającego się okresową lub stałą potrzebą przyjmowania pewnych substancji lub wykonywania konkretnych czynności, aby doznawać efektów ich działania lub dla uniknięcia przykrych objawów ich braku. Uzależnienie zachodzi w kilku fazach: wstępnej (zwiastunów), ostrej, przewlekłej i ewentualnie remisji. Przykładowo normalna i prawidłowa zależność dziecka od matki może przekształcić się w toksyczny związek mający wszystkie cechy uzależnienia.
Objawy uzależnia od czynności są zwykle podobne do siebie, a sam proces przebiega zwykle w kilku fazach. Przedstawiono to w tabeli 1 (Augustynek 2006).
Tabela 1
| Fazy uzależnienia od czynności |
| 1. Poznawanie i racjonalne oraz efektywne wykorzystywanie czynności
Czynność budzi zainteresowanie, służy pracy zawodowej, nauce lub jest formą rozrywki. |
| 2. Uzależnienie
Człowiek odczuwa potrzebę stałego wykonywania określonej czynności. Codziennie zajmuje mu wiele godzin. Traci inne zainteresowania. W czasie, gdy nie może jej wykonywać, odczuwa przygnębienie i lęk. Natrętnie myśli o niej, ma o niej sny. |
| 3. Destrukcja
Osoba ogranicza, zaniedbuje lub całkowicie rezygnuje z szeregu ważnych czynności rodzinnych, społecznych, zawodowych i rekreacyjnych na rzecz codziennego, wielogodzinnego i niejednokrotnie nieprzerwanego wykonywania uzależniającej czynności, mimo, iż zdaje on sobie sprawę z narastania u niej trudności życiowych (zawodowych, rodzinnych, towarzyskich), problemów psychicznych oraz fizycznych. Dotyczyć to może ograniczenia na rzecz tej czynności czasu przeznaczonego na sen, odżywianie, naukę, pracę zawodową, obowiązki rodzinne, sport, kontakty towarzyskie, itd. |
W literaturze medycznej i psychologicznej pojawia się coraz więcej publikacji poświęconych uzależnieniom od czynności. Jednak nie należy zapominać, że kiedy w roku 1980 Robert Custer przedstawił badania wskazujące na podobieństwo między zamiłowaniem do hazardu a alkoholizmem, też spotkał się z ostrą krytyką. Wskazywano, że w przypadku hazardu nie ma podstawowego czynnika działającego w uzależnieniach - wpływu substancji psychoaktywnych. Tymczasem po kilkunastu latach termin "patologiczny hazard" wszedł na stałe do obu obowiązujących klasyfikacji zaburzeń psychicznych.
W obydwu tych klasyfikacjach, poza hazardem, nie uwzględniono uzależnień od czynności. Dopiero na początku XXI wieku zgłaszane są propozycje, by listę uzależnień znacznie rozszerzyć np. o pracoholizm i seksoholizm. Podobne postulaty są wysuwane odnośnie uzależnienia od komputera z jego dwoma postaciami: od internetu i od gier komputerowych.
Najnowsze, dostępne mi informacje na ten temat pochodzą z 28 czerwca 2007 roku, kiedy to Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne na swoim posiedzeniu przyjęło raport pt.: "Emocjonalne i behawioralne efekty nadużywania gier komputerowych oraz internetu". Zacytowano w nim badania przeprowadzone przez Entertainment Software Association i stwierdzono, że chociaż gry komputerowe i internet mogą odgrywać "potencjalnie pozytywną rolę" w społeczeństwie, to jednak należy zwrócić uwagę także na negatywne efekty zdrowotne, jakie powodują. Jednak ze względu na brak dostatecznej ilości udokumentowanych naukowo informacji empirycznych członkowie Towarzystwa sprzeciwili się włączeniu uzależnienia od gier komputerowych, a także od internetu do listy zaburzeń psychicznych. Towarzystwo zaleciło prowadzenie dalszych badań na ten temat (szczególnie w zakresie nadużywania internetu oraz gier komputerowych przez dzieci i młodzież), a ponadto włączenie zagadnienia do programu studiów medycznych w USA. Do problematyki tych uzależnień (oraz innych uzależnień czynnościowych, np. od pracy czy seksu) towarzystwo planuje powrócić w 2012 roku, kiedy to będzie przygotowywana kolejna rewizja DSM.
Natomiast kolejna, 11 wersja ICD ma ukazać się pod koniec 2011 roku. Prawdopodobnie zostanie do niej wprowadzona grupa kilku uzależnień czynnościowych, w tym od gier komputerowych i internetu.
Warto w tym miejscu przytoczyć fakt, że Chiny są pierwszym krajem na świecie, w którym klasyfikuje się uzależnienie od internetu jako kliniczną jednostkę chorobową. Zgodnie z opublikowanym komunikatem w 2010 roku chińskie ministerstwo zdrowia zatwierdziło opracowany przez psychologów poradnik, opisujący uzależnienie od internetu jako chorobę porównywalną z nałogową skłonnością do hazardu, szczególnie zagrażającą młodzieży do 15 roku życia (Griffiths 2003).
Zanim następne uzależnienia czynnościowe zostaną włączone do przedstawionych powyżej klasyfikacji, można, poprzez analogię do uwzględnionego ww. klasyfikacjach uzależnienia od hazardu, wyróżnić objawy innych uzależnień od czynności.
W ICD-10 określa się uzależnienie jako zespół wystąpienia różnych zjawisk na poziomie biochemii, fizjologii, psychiki (zwłaszcza procesów poznawczych) i zachowania związanego z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych lub uporczywego wykonywania pewnych czynności. Głównym objawem uzależnienia jest przemożne, często odczuwane jako nie do odparcia, pragnienie przyjęcia określonego środka psychoaktywnego lub wykonania pewnych czynności (np. pójścia do kasyna).
Z kolei według DSM-IV (1995) uzależnienie występuje, gdy przynajmniej 3 spośród 6 objawów występują równocześnie:
- Silne pragnienie lub poczucie przymusu przyjmowania substancji, względnie wykonania pewnych czynności.
- Trudności z samokontrolą dotyczącą powstrzymania się od zażycia środka czy wykonania czynności (zachowania kompulsywne).
- Wystąpienie zespołu abstynencyjnego (np. złe samopoczucie wywołane brakiem dostępu do kasyna).
- Zaistnienie tolerancji, tj. sytuacji, w której dla osiągnięcia zamierzonego efektu konieczne jest przyjmowanie coraz wyższych dawek substancji lub częstszego i dłuższego wykonywania pewnych czynności.
- Utrata zainteresowań oraz przyjemności istniejących przed uzależnieniem się.
- Przyjmowanie środka lub wykonywanie czynności mimo bezspornych dowodów na ich destrukcyjny wpływ na zdrowie oraz stosunki społeczne osoby (np. picie alkoholu pomimo stwierdzenia marskości wątroby, czy groźby rozpadu rodziny).
Niezależnie od ww. klasyfikacji, kilku autorów wymienionych poniżej podejmuje własne próby wyróżnienia wskaźników diagnostycznych zespołu uzależnienia od czynności. Przykładowo Peele (1987), nawiązując do freudowskiego popędu śmierci, podkreśla, że problem psychologiczny w uzależnieniu polega na tym, że człowiek świadomie robi coś, co jest dla niego szkodliwe (wykazuje działanie autodestruktywne). Jeżeli główne życiowe gratyfikacje dostarczane są przez określony obiekt, a wszystkie aspekty życia spostrzegane są jedynie w kategoriach związku z tym obiektem, to mamy do czynienia z uzależnieniem, czymkolwiek by nie był obiekt tego uzależnienia - alkohol, heroina, papierosy, hazard, jedzenie, a nawet kontakt z drugą osobą.
Peele (1987) wymienia dwa wskaźniki, jego zdaniem, istotne przy rozpoznawaniu tego uzależnienia:
- więź z obiektem uzależniającym odciąga człowieka od innych zajęć i kontroluje w mniejszym lub większym stopniu całe życie osoby;
- człowiek nie potrafi dokonać wyboru w kontakcie z obiektem, mimo że wyrządza on mu szkodę, sprawia więcej przykrości niż przyjemności.; człowiek uzależniony dokonuje zawsze tego samego wyboru - wybierze kontakt z obiektem.
Natomiast zdaniem Woronowicza (2001) w oparciu o kryteria diagnostyczne proponowane w DSM-IV, zespół uzależnienia od czynności można rozpatrywać jako nieprawidłowy sposób wykonywania czynność i prowadzący do istotnego zakłócenia funkcji psychicznych i zaburzenia zachowania.
Patologiczne wykonywanie czynności może obok uzależnienia przybrać postać zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego, nazywanego także nerwicą natręctw lub zespołem anankastycznym (ang. obsessive compulsive disorder). Istotną cechą tego zaburzenia są odbierane jako przykre i uporczywe myśli natrętne (obsesje) lub czynności przymusowe (kompulsje) (Augustynek 2010).
Kompulsje są działaniami wielokrotnie powtarzanymi, mimo przeświadczenia o ich niedorzeczności lub szkodliwości. Chory próbuje zaprzestać wykonywania tych czynności. Próby te są zwykle nieudane i tylko wzmagają uczucie niepokoju oraz wewnętrznego napięcia emocjonalnego, które rozładowują się dopiero po ich wykonaniu i to jedynie na pewien czas.
Aby rozpoznana została nerwica natręctw, zgodnie z DSM-IV, objawy muszą występować przynajmniej przez dwa tygodnie i być przyczyną cierpienia osoby oraz powodem zakłóceń w funkcjonowaniu społecznym.
Pojedyncze i przemijające symptomy tej choroby są zjawiskiem powszechnym, obserwowanym także u osób zdrowych. Około 80% ludzi miewa epizodyczne objawy o charakterze natręctw. Formami tej choroby są m.in.: zespół Otella, piromania, kleptomania i trichotillomania (wyrywanie włosów).
Bibliografia
- Augustynek A. (2010) Uzależnienia komputerowe. Difin Warszawa.
- Babor, T. (1995) The road to DSM-IV. Commentary No. 2. Drug and Alcohol Dependence nr 38 s. 75-79.
- Custer R. 1980. An overview of compulsive gambling. Carrier Foundation Letter Nr 59. Belie Mead.
- Edwards, G., & Gross, M.M. (1976) Alcohol dependence: Provisional description of a clinical syndrome. British Medical Journal nr 1 s. 1058-1061.
- Feighner, J.P.; Robins, E.; Guze, S.B.; Woodruff, R.A., Jr.; Winokur, G.; & Munoz, R. (1972)
- Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Archives of General Psychiatry nr 26 s.:57-63
- Griffiths, M. D. (2003). Internet abuse in the workplace - Issues and concerns for employers and employment counselors. Journal of Employment Counseling nr 40 s. 87-96.
- Guerreschi (2006) Nowe uzależnienia. Kraków Salwator.
- Peele S. (1987) Doświadczenie uzależnienia. Nowiny Psychologiczne nr 3. PTP Warszawa s. 18 -28.
- Widiger, T.; Frances, A.; Pincus, H.; First, M.; Ross, R.; & Davis, W., (1994) eds. DSM-IV.
- Sourcebook. Vol. 1. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, .s. 159-167.
- Woronowicz B. (2001) Bez tajemnic o uzależnieniach i ich leczeniu. IPiN, Warszawa.
Opublikowano: 2011-07-20