Artykuł

Anna Nosal

Afazja dziecięca z perspektywy psychologa poradni psychologiczno-pedagogicznej


Na przestrzeni ostatnich lat zmodyfikowano dawne i wdrożono nowe formy pomocy psychologiczno-pedagogicznej dla dzieci z zaburzeniami rozwojowymi lub niepełnosprawnych. Są to zarówno formy dostępne od urodzenia dziecka - zajęcia wczesnego wspomagania rozwoju, programy "Za życiem", lub w późniejszym czasie kształcenie specjalne, indywidualna ścieżka nauczania. O w/w możliwości pomocy mogą się starać m.in. dzieci z afazją motoryczną, ujętą w systemie edukacji jako jedna z postaci niepełnosprawności ruchowej.

Konieczność diagnozowania i orzekania o afazji dziecięcej we wczesnych kategoriach wiekowych przysparza szereg trudności i często pozostaje problematyczna z uwagi na różnorodność poglądów dotyczących kryteriów wiekowych, przyczyn powstawania, profilu dysfunkcji, metod badania i rezultatów terapii. Dodatkowym utrudnieniem jest zróżnicowanie tempa indywidualnego rozwoju mowy w okresie niemowlęcym, przedszkolnym i wczesnoszkolnym oraz wpływ czynników zdrowotnych i społecznych na jakość sposobów komunikowania się. Podejmowane wysiłki w celu rozpoznania zaburzeń dają możliwość objęcia dzieci wczesną rehabilitacją i terapią, niekiedy jednak psycholodzy, logopedzi i neurolodzy stają pod presją rozpoznania afazji bez jednoznacznych do tego wskazań.

Mowa dziecka obejmuje całość zjawisk związanych z jego porozumiewaniem się, w tym również jego język czyli ukształtowany społecznie system budowania wypowiedzi fonologiczno-morfologiczny i leksykalno-składniowy. Oczywistym jest, że rozwój mowy dziecka zależy od jego ogólnego rozwoju psychoruchowego oraz środowiska społecznego w jakim się wychowuje. Sposób opisu procesu przyswajania języka (systemu językowego) przez dziecko najbardziej odpowiada modelowi liniowemu (mimo ogólnie przyjętego nazewnictwa stadiów rozwoju) - jako proces ciągły, płynny, o charakterystycznym dla każdej osoby tempie, zależnym od właściwości jej układu nerwowego i temperamentu.

Kryteria umowne rozróżniają proces kształtowania mowy (0-3 r.ż) i rozwój mowy (od 3 do 7 roku życia). Od momentu urodzenia najczęstszym odgłosem wydawanym przez dziecko jest płacz, w 1-2 miesiącu pojawia się śmiech i głużenie samogłoskowe. Około 6-7 miesiąca pojawiają się również spółgłoski, rozwija się gaworzenie, początkowo tzw. samonaśladowcze, około 9-10 wydawane dźwięki są stopniowo ograniczane do dźwięków odbieranych w danym języku. 12-13 miesiąc to na ogół czas pojawiania się pierwszych słów.

Pierwszą warstwę słownikową u wszystkich dzieci tworzą wykrzykniki, następnie rzeczowniki i czasowniki, w dalszym czasie przymiotniki i przysłówki, najpóźniej zaimki. W piśmiennictwie przytacza się wiele badań (analiz słownikowych) wskazujących u dzieci na znaczne indywidualne różnice ilościowe w poszczególnych klasach wyrazów, szczególnie w fazie kształtowania się mowy.

Na przełomie 1 i 2 r.ż. rozpoczyna się okres rozwoju mowy właściwej, w której wyodrębnia się stadium wyrazu (do 1;6 - 1;9) i stadium zdania (powyżej tego wieku). Ogólnie, w wieku poniemowlęcym dziecko opanowuje elementarny zasób słów oraz podstawy systemu gramatycznego ojczystego języka, które są w następnych etapach poszerzane i doskonalone.

Termin afazja został wprowadzony do literatury medycznej w roku 1865 przez A. Trousseau i oznaczał zaburzenia w słownym wyrażaniu myśli oraz zaburzenia w rozumieniu mowy,  występujące po uszkodzeniach korowych mózgu. Afazję rozpoznawano u osób dorosłych, nie mających trudności w obrębie komunikacji werbalnej do czasu uszkodzenia, miała więc zawsze charakter nabyty. Do tej pory obowiązuje definicja afazji jako spowodowane organicznym uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych częściowe lub całkowite zaburzenie mechanizmów programujących czynności mowy (nadawanie i odbiór) u  człowieka, który uprzednio już te czynności opanował.

Wśród licznych typologii afazji dorosłych jako szczególnie użyteczna jest klasyfikacja wg Łurii, wskazująca na leżące u podstaw zaburzenia funkcji, a tym samym ułatwiająca właściwy dobór metod badawczych. Ta koncepcja obejmuje: afazję ruchową kinestetyczną (apraksja oralna), afazję kinetyczną (zaburzenia automatyzacji mówienia), afazję dynamiczną (dysfunkcje wykonawcze), afazją akustyczno-gnostyczną (zaburzenia słuchu fonemowego), afazję akustyczno-mnestyczną (zaburzenia pamięci słuchowej), afazję semantyczną (zaburzenia quasi-przestrzenne).

W odniesieniu do dzieci, jako zaburzenie rozwoju psychologicznego, w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD - 10) wyróżnia się kategorię: specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka (F80) obejmującą m.in. zaburzenia ekspresji mowy (F80.1) i zaburzenia rozumienia mowy (F80.2). W oparciu o ustalone kryteria, o afazji dziecięcej mówi się, gdy we wczesnym dzieciństwie nastąpiło przerwanie czy zahamowanie procesów rozwoju mowy, lub gdy się ona nie rozwija, pomimo iż dziecko nie ma niedowładów czy porażeń w obrębie aparatu wykonawczego mowy, słyszy dźwięki, dobrze rozwija się umysłowo i wychowuje się w korzystnych dla rozwoju warunkach.

Zróżnicowane przyczyny i patomechanizmy leżące u podstaw specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka dzieci ujmuje się w trzech podstawowych, dość szerokich grupach:
  • uwarunkowaniach konstytucjonalnych lub genetycznych;
  • opóźnieniach dojrzewania ośrodków korowych oraz zaburzeniach mowy będących wynikiem zaburzeń funkcjonalnych - dysfunkcji OUN;
  • organicznych uszkodzeniach OUN (mikrouszkodzenia mózgu).

W powiązaniu do charakteru i okresu dysfunkcji mózgowych w afazji dziecięcej rozpoznaje się jej formę nabytą i postać wrodzoną (rozwojową).

Istotą nabytej afazji dziecięcej jest dezintegracja mowy, czyli rozpad systemu komunikacyjnego oraz utrata posiadanych już umiejętności językowych, a także wstrzymanie i opóźnienie dalszego procesu rozwoju mowy. Afazję nabytą można rozpoznać najwcześniej w 2 roku życia (i później), pod warunkiem, że do momentu uszkodzenia mózgu rozwój mowy (czy też proces kształtowania się mowy) dziecka przebiegał prawidłowo.

Afazja rozwojowa (wrodzona) - została wyróżniona i nazwana w 1917 roku przez Hinshelwooda, natomiast pojęcia afazji wrodzonej po raz pierwszy użył w 1950 roku Karlin. Dotyczy ona braku lub znacznego opóźnienia rozwoju mowy dziecka, u którego mowa nigdy nie rozwijała się prawidłowo, a występujące deficyty językowe nie są konsekwencją innych zaburzeń rozwojowych, których podłoża należy upatrywać w dysfunkcjach mózgowych. Charakteryzuje się ona brakiem rozwoju języka i w konsekwencji opóźnieniem rozwoju mowy. Terminologia do tej pory nie została ujednolicona, w praktyce termin dziecięcej afazji rozwojowej używa się zamiennie z określeniami: dysfazja dziecięca, niedokształcenie mowy o typie afazji, niedokształcenie mowy pochodzenia korowego, niedorozwój mowy, alalia, SLI (specific language impairment).

Afazję rozwojową należy odróżnić od innych zaburzeń. Są to m.in:
  • dyslalia rozwojowa, która jest opóźnieniem rozwoju fonetycznego aspektu mowy jako następstwo niedojrzałości aparatu artykulacyjnego, wynikającej z wolniejszego wykształcania się kinestezji i motoryki mowy; nieprawidłowe realizacje dźwięków utrzymują się do 5 r.ż., po czym wymowa samoistnie staje się prawidłowa;
  • fizjologiczna niepłynność mowy (synonim: rozwojowa niepłynność mowy, jąkanie rozwojowe), która jest zakłóceniem rozwoju ekspresyjnego aspektu mowy (płynności mowy); momentem krytycznym dla pojawienia się tego zjawiska jest wiek 4-5 lat, po czym następuje samoistna, wyraźna poprawa płynności mówienia;
  • mutyzm - zaburzenie ekspresji mowy na tle lękowym;
  • opóźnienie rozwoju mowy; to zespół objawowy, o którym mówi się wówczas, gdy proces kształtowania lub/i rozwoju mowy na wszystkich lub niektórych jej poziomach (fonetyczno-fonologicznym, syntaktyczno-morfologicznym, zdaniowo-semantycznym semantyczno-leksykalnym) we wszystkich, bądź w niektórych jej aspektach (fonetycznym, leksykalnym, gramatycznym czy ekspresyjnym) ulega opóźnieniu i przebiega niezgodnie z normą przewidzianą dla danej grupy wiekowej.

O opóźnieniu rozwoju mowy mówi się, gdy jest ono przejawem dysharmonii rozwojowych, następstwem oddziaływania czynników środowiskowych jak również gdy jest wynikiem poważnych zaburzeń rozwoju psychomotorycznego (upośledzenia umysłowego, głuchoty, zaburzeń emocjonalnych, całościowych zaburzeń rozwojowych itd.). Opóźnienie rozwoju mowy może mieć charakter samoistny (SORM) lub niesamoistny (NORM).

Niesamoistne opóźnienie rozwoju mowy może towarzyszyć oligoafazji (związanej z niepełnosprawnością intelektualną), dyzartrii (na tle zaburzeń tonusu i napięcia mięśniowego), schizoafazji (jako skutek zaburzeń myślenia w chorobach psychicznych), dysfemii (towarzyszy zaburzeniom emocjonalnym).

Niektóre typologie wskazują również, że NORM może współwystępować z afazją rozwojową, gdy uszkodzenie bądź dysfunkcja struktur korowych w okresie pierwszego roku życia spowodowała brak wykształcenia się mowy lub z afazją nabytą, jeżeli uszkodzenie mózgu nastąpiło po ukończeniu pierwszego roku życia, a w jego wyniku nastąpiła całkowita lub częściowa utrata czynności nadawczo-odbiorczych.

Diagnoza psychologiczna afazji dziecięcej rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu obejmującego sytuację środowiskowo-rodzinną (w tym poziom stymulacji językowej, jakość opieki w okresie wczesnodziecięcym, czas objęcia opieką instytucjonalną), okoliczności rozwoju i przebiegu okresu prenatalnego; peri-; i postnatalnego; schorzenia neurologiczne, urazy głowy, przebieg innych poważnych chorób. Określamy poziom rozwoju motorycznego, manipulacyjnego, percepcji i procesów myślowych, pamięci i funkcji wykonawczych. Wykorzystujemy metody wystandaryzowane oraz próby eksperymentalne. Obecnie jako najpopularniejsze, wykorzystywane w praktyce metody badania funkcjonowania intelektualnego dzieci do 7 r.ż. to: Dziecięca Skala Rozwojowa DSR (wiek 0-3); Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa (wiek 0-6); Skala Inteligencji Stanford-Binet (wiek 2-18); Skale Inteligencji i  Rozwoju IDS (wiek 5-10), Międzynarodowa Skala Wykonaniowa Leitera (wiek 3-14), Wechsler Intelligence Scale for Children WISC-R (wiek 6-17). Istnieją również logopedyczne metody badania, np. Afaskala, SODA.

W diagnozie wykluczamy wadę słuchu, poprzez informację z badań przesiewowych słuchu noworodków (powinna być wklejona w książeczkę zdrowia dziecka, N oznacza normę, a K - konieczność kontroli laryngologicznej, podejrzenie niedosłuchu), badania laryngologiczne i dane z wywiadu (np. pytanie o gaworzenie, które nie występuje u dzieci niesłyszących). Wykluczamy podejrzenie niepełnosprawności intelektualnej. Obserwujemy funkcjonowanie dziecka pod kątem ryzyka całościowych zaburzeń rozwojowych, zwracając uwagę na komunikacyjną stronę rozwoju mowy - m.in. pojawianie się gestów wskazujących, przywoływanie rodzica, powtarzanie i naśladowanie. Ważnym czynnikiem jest wykluczenie zaburzeń więzi i innych możliwych zakłóceń rozwoju emocjonalnego w pierwszych latach życia. Największa trudność pojawia się przy diagnozie afazji dziecięcej rozwojowej, im młodszy wiek dziecka tym ta trudność jest większa. W niektórych przypadkach diagności przyjmują zasadę nie stawiania diagnozy przed 3 r.ż. dziecka lub stawiają ją w formie niedokształcenia mowy o cechach afazji.

Za diagnozą afatycznych zaburzeń u dzieci w badaniu psychologicznym przemawia zespół czynników, m.in.:
  • prawidłowy (w granicach normy) rozwój psychoruchowy z ewidentnie słabszym rozwojem komunikacji werbalnej, dysproporcja między jakością wykonania prób słownych i bezsłownych;
  • istnienie czynników obciążających rozwój dziecka od strony neurologicznej - słabszy rozwój motoryki dużej i małej, niska sprawność artykulatorów;
  • trudności w rozumieniu poleceń słownych nie popartych gestem w porównaniu do szybkiego, bezbłędnego wykonywania zadań opartych na materiale wzrokowym; widoczne efekty jakie przynosi zmiana formy pytania lub zadania;
  • nieudane próby nawiązania kontaktu słownego przez dziecko, niska ocena jakościowa i ilościowa jego wypowiedzi i sposobów komunikowania się z dorosłymi i rówieśnikami; reakcja wycofywania lub złości na niepowodzenia w porozumiewaniu się;
  • trudności w nazywaniu; powtarzaniu słów i zdań, tworzeniu dłuższych wypowiedzi;
  • osłabiona percepcja słuchowa, słuch fonemowy, pamięć słuchowa;
  • osłabiona grafomotoryka;
  • cechy sztywności emocjonalnej, schematyczność w zachowaniu i myśleniu;
  • wtórne do problemów językowych problemy emocjonalno-społeczne.

Diagnoza afazji dziecięcej jest zawsze diagnozą zespołową. Oprócz badań psychologicznych wymagana jest diagnoza neurologa dziecięcego oraz badanie neurologopedyczne. Pomocne są również opinie wychowawców i pedagogów oraz konsultacje innych specjalistów zajmujących się dzieckiem.

Praca z dzieckiem z afazją ma charakter indywidualny, najczęściej długotrwały i powinna być całkowicie dostosowana do potrzeb. Konieczna jest systematyczna terapia logopedyczna oraz dostosowanie wymagań dydaktycznych do możliwości dziecka. Również najbliższe środowisko ma ważną rolę w wyrównywaniu wtórnych skutków zaburzeń np. w nauce szkolnej, w relacjach z innymi, w budowaniu obrazu siebie. Wskazówki terapeutyczne dotyczą zachęcania dziecka do samodzielnego konstruowania wypowiedzi, bez przerywania i pośpieszania. Zadawane pytania powinny być krótkie i zrozumiałe. Warto skoncentrować się na nauce praktycznych i przydatnych umiejętności, wykorzystywać posiadane zdolności. Można próbować wpływać na różne zmysły dziecka, działać poprzez wyobraźnię i ćwiczenia eksperymentalne. Należy doceniać pracę i wysiłek włożony w terapię.

Bibliografia


  • Bee H. (2004). Psychologia rozwoju człowieka. Poznań Wydawnictwo Zysk i S-ka.
  • Gałkowski T., Jastrzębowska G. (1999). Logopedia. Pytania i odpowiedzi. Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego.
  • Jastrzębowska G.(1997). Istota i klasyfikacja opóźnień rozwoju mowy. Audiofonologia Tom X .
  • Łuria A.(1967). Zaburzenia wyższych czynności korowych wskutek ogniskowych uszkodzeń mózgu. Warszawa Wydawnictwo PWN
  • Maruszewski M.:(1970) Mowa a mózg. Zagadnienia neuro- psychologiczne. Warszawa Wydawnictwo PWN.
  • Mazur R. (2005). Neurologia Kliniczna. Gdańsk, Wydawnictwo Via Medica.
  • Paluch A., Drewniak-Wołosz E. (2009). Niedokształcenie mowy o typie afazji - rozważania nad kryteriami diagnozy.  Logopedia 1(7).
  • Panasiuk J. (2013). Afazja a Interakcja. Lublin Wydawnictwo UMCS
  • Słownik języka polskiego. (2007). Warszawa Wydawnictwo Naukowe PWN.
  • Studia Pedagogiczne.(2011). Problemy społeczne, edukacyjne i artystyczne t 20.
  • Załęska S. (2011). Afazja znana i nieznana W: Meritum, nr 1.



Opublikowano: 2019-04-01



Oceń artykuł:


Skomentuj artykuł
Zobacz komentarze do tego artykułu

Zobacz więcej komentarzy